KELOMPOK TANI ( POKTAN )

“SEKAR JAYA II”

Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

Nomor : 001/POKTAN-SJ II-IX/22

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Usulan Kegiatan Pembuatan Kebun Bibit Rakyat ( KBR) Tahun 2022

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL Brantas Sampean
Di Sidoarjo

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan Kebun Bibit Rakyat :
Nama Kelompok : SEKAR JAYA II
Alamat : Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan
Jumlah anggota : 15 orang
Lokasi
a. Persemaian : Dusun Gumong, Desa Pangpajung, Kecamatan Modung, Luas 1,5 Ha
b. Penanaman : Akasia, Jati, dll.
1. Dusun Gumong, Luas ± 25 Ha, Desa Pangpajung, Kecamatan Modung
Deskripsi calon lokasi Kebun Bibit Rakyat, calon lokasi penanaman dan data kelompok
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Bangkalan, 20 Juni 2022

Kepala Desa Pangpajung Kelompok Sekar Jaya II

( MUKIB ) ( HADORI )
 KELOMPOK TANI
“SEKAR JAYA II”
Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

DAFTAR ANGGOTA
CALON KELOMPOK PENGELOLA KBR
TAHUN 2022

1. Nama Kelompok : SEKAR JAYA II

2. Pengurus Kelompok
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
3. Alamat Kelompok
Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan Provinsi Jawa Timur
4. Pengukuhan Kelompok *
a. Pejabat yang mengesahkan
b. Tanggal pengesahan
5. Jumlah Anggota
6. Nomor Rekening Kelompok
7. No. Telp/HP Ketua Kelompok
: HADORI
: MOH. SAHAR BANI
: ALI SODIKIN
: RT 02/ RW.02 Dusun Gumong Desa Pangpajung
: Dinas Pertanian
: 22 Juli 2016
: Lima Belas ( 15) Orang
:
: +62 85233767776

Data-data yang kami sampaikan benar adanya.

Mengetahui Bangkalan, 20 Juni 2022

Kepala Desa Pangpajung Kelompok Sekar Jaya II

( MUKIB ) ( HADORI )

* Dilampirkan pengesahan/pengukuhan kelompok kelompok

 KELOMPOK TANI
“SEKAR JAYA II”
Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

DAFTAR ANGGOTA CALON KELOMPOK PENGELOLA KBR SEKAR JAYA II

No. Nama Jabatan dalam Alamat No. KTP/Surat Ket.

Kelompok
1 HADORI Ketua Desa Pangpajung 3526160206840006
2 MOH. SAHAR BANI Sekretaris Desa Pangpajung 3526161204760001
3 ALI SODIKIN Bendahara Desa Pangpajung 3526160409890002
4 ABDUL FATTA Anggota Desa Pangpajung 3526160408970002
5 ACH. RIDO’ E Anggota Desa Pangpajung 3526160107580054
6 MOHAMMAD HAFIDH, S. Pd Anggota Desa Pangpajung 3526162703840003
7 FUDOLI Anggota Desa Pangpajung 3526160405780003
8 ZAINUL KUMAR Anggota Desa Pangpajung 3527010606920001
9 MUBAROK Anggota Desa Pangpajung 3526162201000002
10 ASYIK Anggota Desa Pangpajung 3526160107500008
11 RUDY SUSANTO Anggota Desa Pangpajung 3526161705860007
12 SA’ILAH Anggota Desa Pangpajung 3527064107922967
13 MISJAN Anggota Desa Pangpajung 3526160107600276
14 ABDUL JALIL, S, Pd.I Anggota Desa Pangpajung 3526161602840008
15 SOFIATUN DAROJAT Anggota Desa Pangpajung 3526166111940004

*) Ketua, Sekretaris, Bendahara Kelompok dan Anggota Kelompok harus melampirkan

fotocopy KTP atau Surat Keterangan Domisili.

Mengetahui
Kepala Desa Pangpajung Ketua Kelompok Tani Sekar Jaya II

( MUKIB ) ( HADORI )
 KELOMPOK TANI
“SEKAR JAYA II”
Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI PEMBUATAN BIBIT KBR

KELOMPOK TANI “ SEKAR JAYA II “

1. Dusun/Blok : Gumong
2. Desa/Kelurahan : Pangpajung
3. Kecamatan : Modung
4. Kabupaten/Kota : Bangkalan
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Luas KBR : 1,5 Ha
7. Status lahan : Hak Milik
8. DAS/Sub DAS : Brantas
9. Topografi : Datar
10. Koordinat : 6°54'08.5"S 113°12'23.0"E
11. Ketinggian dpl : 10 m dpl
12. Sumber air yang tersedia : sumur bor/air tanah
13. Jarak sumber air dari calon KBR : 50 m
14. Jarak ke jalan : 0 m dari jalan dusun
15. Sketsa calon lokasi KBR :

Keterangan : Calon Lokasi KBR , titik koordinat 6°54'08.5"S 113°12'23.0"E

 KELOMPOK TANI
“SEKAR JAYA II”
Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT KBR

KELOMPOK TANI “ SEKAR JAYA II”

1. Dusun/Blok : Gumong
2. Desa/Kelurahan : Pangpajung
3. Kecamatan : Modung
4. Kabupaten/Kota : Bangkalan
5. Provinsi : Jatim
6. Luas areal : ….…….. Ha
7. Status Lahan : HP / HL / APL
8. DAS/Sub DAS : Brantas
9. Topografi : Dataran
10. Koordinat : 6°54'04.0"S 113°13'12.1"E
11. Ketinggian dpl : 10 m dpl
12. Jarak lokasi pembuatan bibit KBR ke lokasi penanaman : 1500 m
13. Tujuan/fungsi penanaman : Produksi
(Perlindungan/Produksi/Penghijauan Lingkungan)
14. Sketsa calon lokasi penanaman :

Keterangan : Calon Lokasi Tanam KBR , titik koordinat 6°54'04.0"S 113°13'12.1"E

 KELOMPOK TANI
“SEKAR JAYA II”
Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua : HADORI

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 02-06-1984
Alamat : Dsn. Gumong, Ds. Pangpajung Kec. Modung,
Kab. Bangkalan

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani Sekar Jaya II

Alamat kelompok Dusun Gumong
Desa : Pangpajung
Kecamatan : Modung
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur

Sehubungan dengan permohonan sebagai calon Kelompok Pengelola Kebun Bibit Rakyat
Tahun 2022, dengan ini kami menyatakan :
1. Belum pernah mendapatkan bantuan kegiatan sejenis atau fasilitasi dari pemerintah dalam
jangka waktu 6 (enam) tahun terakhir,
2. Lokasi penanaman bibit belum pernah menjadi lokasi penanaman bibit dalam jangka waktu
6 (enam) tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pangpajung, 20 Juni 2022

Ketua Kelompok Tani Sekar Jaya II

materai

( HADORI )
 KELOMPOK TANI
“SEKAR JAYA II”
Desa Pangpajung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

ANGGOTA