PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DAN KEBENARAN BERKAS

PERMOHONAN PERIZINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :
Telp/Fax :
Email :

MENYATAKAN

Bahwa berkas yang saya / kami scan dan upload kedalam Sistem Layanan Perizinan Terpadu
(SiLAT) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan perizinan terpadu (DPMPTSP) Kota Bekasi
sebagai syarat sah nya permohonan perizinan yang kami ajukan adalah SAH dan ASLI
sesuai dengan aslinya.

Apabila ternyata berkas dan persyaratan yang kami scan dan upload adalah tidak SAH dan
sesuai dengan ASLI nya, maka kami bersedia bertanggung jawab di depan Hukum.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Bekasi, 2022

Tertanda,
PEMILIK / DIREKTUR