Transformasi nodular angiomatoid sklerosis (SANT) limpa meniru abses limpa:

Laporan kasus dan tinjauan literatur

PENDAHULUAN: SANT limpa merupakan lesi jinak yang tidak kambuh setelah

splenektomi dengan etiologi yang tidak diketahui.

PRESENTASI KASUS: Peneliti melaporkan adanya kasus transformasi nodular

angiomatoid sclerosing (SANT) dari limpa yang meniru abses limpa pada pasien dengan

citra medis yang gagal untuk membedakan lesi ini dari lesi limpa lainnya.

DISKUSI: SANT limpa merupakan kondisi yang cukup langka, dengan hanya kurang

dari 100 kasus yang dilaporkan dalam literatur.  Secara klinis, SANT hanya merupakan

sejenis konsepsi diagnostik patologis yang dijelaskan.  Seperti dalam kasus peneliti, lesi

limpa ini sering merupakan temuan insidental pada studi citra medis yang dilakukan

karena alasan lain.

 KESIMPULAN: Pasien dirawat dengan splenektomi yang telah terbukti menjadi

diagnostik dan terapeutik.  Meskipun histologi dapat mengarah pada diagnosis tumor

vaskular, imunohistokimia merupakan satu-satunya cara untuk memastikan diagnosis.

1. Pendahuluan
 Transformasi nodular angiomatoid sklerosis (SANT) merupakan lesi vaskular proliferatif

jinak yang baru-baru ini dikenal sebagai pengaruh limpa dengan sejumlah kasus yang

ditemukan dalam literatur di seluruh dunia.  Dalam laporan ini, peneliti menyajikan kasus

baru SANT yang meniru abses limpa yang telah berhasil diobati dengan splenektomi. 

Peneliti berharap laporan ini akan membantu mengumpulkan lebih banyak pengalaman

untuk diagnosis yang akurat dan terapi SANT yang tepat.  Pekerjaan telah dilaporkan

sesuai dengan kriteria SCARE [1].

 2. Laporan kasus

 Seorang pasien berusia 67 tahun, laki-laki Kaukasia, dirawat di layanan rawat jalan

Institut peneliti. Pasien tersebut menunjukkan US dan CT scan.  Tes diagnostik ini

menggambarkan massa padat dengan diameter 55 mm yang terlokalisasi di kutub bawah

limpa.  Pencitraan yang dilakukan tidak memberikan definisi yang jelas tentang massa,

sehingga MRI perut juga dilakukan.  Sayangnya, pemindaian MRI juga belum berhasil

mengungkapkan fitur yang luar biasa, menunjukkan massa sepertiga bagian bawah limpa

(diameter 55 mm) dengan peningkatan yang tidak seragam (Gbr. 1).  Saat masuk ke

bangsal, ia menyangkal demam, alergi, kedinginan, atau perubahan kebiasaan buang air

besar baru-baru ini.  Pasienmemiliki riwayat kardiopati iskemik dengan infark miokard

akut lima tahun sebelumnya.  Pemeriksaan fisik tidak ditemukan temuan patologis.  Nilai

laboratorium saat masuk menunjukkan hemoglobin 15 g/dL, hematokrit 45%, volume sel

rata-rata 88 fL (normal = 83-97), hemoglobin sel rata-rata 31 pg (normal = 27-33),

konsentrasi hemoglobin sel rata-rata 36 g/dl (  normal = 32–36), 11.000 × 10*3/uL sel
darah putih (WBC) dan nilai C-reactive protein (CRP) adalah 5 mg/dl (nilai normal

<0,5).  Data laboratorium yang tersisa termasuk elektrolit, tes fungsi hati, analisis urin

dan faktor koagulasi biasa-biasa saja.  Menurut temuan ini, dengan kecurigaan abses

limpa, pasien menjalani intervensi bedah dengan tujuan diagnostik dan terapeutik.  Pada

operasi limpa sedikit membesar dengan massa yang terletak di kutub bawah

dikonfirmasi.  Dimensi massa kira-kira seperti telur ayam dengan konsistensi kayu yang

keras.  Atas temuan ini, splenektomi dilakukan.  Kursus pasca operasi diperumit oleh

demam ringan (37,5-37,8◦C) antara hari ke-3 dan ke-5 pascaoperasi.  Karena ini CT scan

dilakukan menunjukkan pengumpulan cairan (diameter 10 cm) di kursi limpa oleh karena

itu pada saat yang sama drainase perkutan ditempatkan dan pemulihan penuh diperoleh

dalam dua hari.  Kursus pasca operasi berikut ini lancar dan pasien dipulangkan di pasca

operasi hari ke-7.  Pemeriksaan patologis mendokumentasikan massa limpa (4,5 × 3,5

cm) yang dibentuk oleh banyak nodul kecil yang tersusun oleh ruang vaskular "seperti

kapiler" yang dikelilingi oleh jaringan ikat tebal.  Profil imunohistokimia kemudian

dilakukan dan diagnosis SANT dibuat (Gbr. 2).  Pasien tidak menunjukkan gejala dan

bebas penyakit pada 3 tahun setelah operasi.

3. Diskusi

Lesi limpa sering dijumpai dan cenderung bersifat insidensi.  Neoplasma vaskular limpa

jinak termasuk hemangioma, hamartoma, limfangioma, hematopoiesis ekstrameduler

(EMH), dan transformasi nodular angiomatoid sclerosing (SANT) [1].  SANT limpa
adalah kondisi langka, dengan hanya kurang dari 100 kasus yang dilaporkan dalam

literatur.  Ini pertama kali dijelaskan oleh Martel et al.  pada tahun 2004, tetapi baru-baru

ini lebih banyak laporan kasus diterbitkan [2].  Martel dkk.  menyarankan bahwa nodul di

SANT berasal dari pulpa merah limpa dan mereka muncul karena transformasi nodular. 

Lesi ini soliter, berbatas tegas dengan gambaran multinodular, tetapi tanpa kapsul. 

Analisis histologis mengungkapkan bahwa nodul angiomatoid terdiri dari jaringan ikat

longgar yang terdiri dari jaringan (dengan berbagai kepadatan) sel aSMA+fusiform

(mungkin myofibroblas) dan jaringan kapiler yang kaya [3].  Diebold dkk.  menunjukkan

bahwa SANT pulpa merah adalah lesi pseudotumorous jinak yang berbeda dari limpa

yang ditandai dengan adanya nodul angiomatoid [4].  Krishnan dkk.  serta Martel et al. 

diadakan imunohistokimia untuk penanda sel endotel untuk membedakan neokapiler

yang memiliki sel endotel dengan fenotipe yang sama dengan kapiler kabel normal dan

arteri terminal (CD34+, CD31+, CD8) dari sisa-sisa sinusoid limpa, yang memiliki sel

endotel yang memproduksi CD31 dan CD8, tetapi tidak CD34 [5  ,6,2].  Tampilan klasik

SANT berkaitan dengan profil imunohistokimia mencakup tiga jenis pembuluh darah dan

sel endotel yang berbeda yang diwarnai dengan CD34, CD8 atau CD31, masing-masing. 

Jenis pertama pembuluh darah terdiri dari kapiler tali pusat yang terbentuk dengan baik

dalam susunan lobular terorganisir dalam sel endotel positif untuk CD34 dan CD31,

tetapi negatif untuk CD8.  Jenis pembuluh kedua konsisten dengan sinusoid limpa dan

termasuk sel negatif untuk CD34, tetapi positif untuk CD31 dan CD8.  Tipe ketiga terdiri

dari pembuluh darah kecil yang tersusun dalam pola seperti jaring yang rumit dan

mencakup sel-sel negatif untuk CD34 dan CD8, tetapi positif untuk CD31.  Ekspresi
fokal CD68 dalam nodul dapat terlihat, menunjukkan proses fagositosis aktif sebagai

respons terhadap peningkatan aktivitas limpa;  ini semakin memperkuat sifat non-

neoplastik SANT [7-9].  Saat ini mekanisme yang mendasari pembentukan nodul

angiomatoid masih belum diketahui.  Beberapa penulis berhipotesis bahwa jaringan yang

terdiri dari miofibroblas dan neokapiler berkembang dalam berbagai kondisi patologis

[10].  Sirkulasi darah intrasplenic yang terganggu dapat menyebabkan kongesti pasif

pulpa merah.  Stasis darah dan limfe tersebut dapat menyebabkan perubahan metabolik

lokal (misalnya anoksia, penurunan pH), yang menyebabkan kerusakan sel endotel sinus. 

Hal ini dapat mengakibatkan deposisi fibrin dan inflamasi dengan produksi jaringan ikat

yang mirip dengan jaringan granulasi terjadi dalam proses perbaikan [11,12].  Diebold

dkk.  mendalilkan bahwa kongesti pasif pulpa merah dapat menyebabkan perubahan

metabolik di daerah tersebut, merusak sel-sel endotel sinus [4].  Hal ini dapat

menyebabkan deposisi fibrin dan peradangan, seperti yang terlihat pada jaringan

granulasi.  Martel dkk.  berhipotesis bahwa SANT merupakan respons terhadap

proliferasi stroma dan bahwa zona internodular sangat mirip dengan pseudotumor

inflamasi [2].  Mengingat pewarnaan imunohistokimia serupa dengan hamartoma limpa,

SANT mungkin berada pada spektrum hamartoma karena komposisi jaringan pulpa

merah, seperti yang diteorikan oleh Awamleh [13].  Kuo dkk.  telah menghubungkan sel

plasma dan stroma sclerosis yang ada di SANT dengan penyakit sklerosis terkait IgG4

[14].  Ide ini didukung lebih lanjut oleh laporan terbaru dari tiga kasus oleh Koreishi et

al., di mana ketiga kasus memiliki sel plasma IgG4 positif [15].  Secara klinis, SANT

hanyalah sejenis konsepsi diagnostik patologis yang dijelaskan.  Seperti dalam kasus
peneliti, lesi limpa ini sering merupakan temuan insidental pada studi pencitraan yang

dilakukan untuk alasan lain [16].  SANT secara klasik dianggap sebagai penyakit yang

didominasi wanita, dengan sebagian besar pasien dalam kelompok usia 30 hingga 60

tahun.  Temuan yang lebih baru [17,18] menyarankan bahwa predileksi jenis kelamin

mungkin cenderung dinetralkan karena lebih banyak kasus dijelaskan Dalam laporan asli

Martel yang menggambarkan seri terbesar sejauh ini, satu dari 25 pasien disajikan dengan

leukositosis, poliklonal gammopathy  , dan peningkatan laju endap darah (LED), satu

dengan demam, satu dengan anemia ringan, dan satu lagi dengan pansitopenia dengan

peningkatan LED [2].  Sebagian besar pasien dengan SANT tidak menunjukkan gejala

pada presentasi, meskipun beberapa memiliki nyeri perut non-spesifik dan

ketidaknyamanan atau splenomegali.  Lebih banyak data klinis diberikan dalam studi

Diebold [4].  Tiga dari 16 pasien dalam penelitiannya memiliki beberapa kondisi

peradangan dan 3 lainnya menderita anemia.  Sejauh pengetahuan peneliti, hubungan

yang jelas dengan gejala atau keluhan lain belum dijelaskan sejauh ini.  Fitur unik dari

kasus peneliti tidak meningkat dengan jumlah sel darah dan nilai CRP.

 Karena diagnosis banding untuk massa hipodens di limpa termasuk limfoma, metastasis,

dan lesi jinak seperti hamartoma, studi diagnostik sangat penting dalam manajemen. 

Pada pemindaian tomografi komputer (CT) dan MRI, SANT adalah massa hipodens [19-

21].  Karaosmanoglu dkk.  menggambarkan penampilan MRI pada gambar pembobotan

T1 sebagai "pola roda jari-jari" [21,22].  Gutzeit dkk.  mengusulkan penggunaan

ultrasonografi yang ditingkatkan kontras (CEUS) untuk mendiagnosis SANT, tetapi

peran CEUS perlu dievaluasi lebih lanjut karena datanya terbatas.  Ada dua laporan dari

lesi limpa F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) yang ditemukan sebagai lesi SANT, namun

penulis lain telah melaporkan kasus SANT tanpa aktivitas PET.  Banyak pasien dengan

lesi padat di limpa pada akhirnya akan didiagnosis dengan tumor ganas, tetapi sulit untuk

mengesampingkan kemungkinan neoplasma ganas sebelum operasi berdasarkan studi

pencitraan konvensional.  Jadi wajib untuk membuat konfirmasi patologis untuk

diagnosis dan pengobatan tumor padat.  Weinreb dkk.  berpendapat bahwa karena pola

nodularnya yang khas, kurangnya atypia, dan profil imunohistokimia yang unik, biopsi

inti dapat digunakan untuk membedakan SANT dari lesi lain dalam diagnosis banding

[23].  Namun, prosedur ini membawa risiko perdarahan dan penyemaian saluran jarum

[20].  Oleh karena itu, splenektomi mungkin merupakan modalitas pilihan untuk

menyingkirkan keganasan atau proses patologis lainnya [24].  Selain itu review dari Cao

et al.  menunjukkan bahwa penderita SANT memang memiliki prevalensi koeksistensi

yang relatif tinggi dengan penyakit pada organ lain [17,18].  Situasi seperti itu

mengingatkan dokter dan ahli radiologi bahwa, setelah lesi limpa ditemukan dan,

terutama, hidup berdampingan secara sinkron dengan tumor ganas pada ukuran lain (yang

tumor metastasis tidak dapat dikesampingkan, kemungkinan pasien dengan SANT harus

dipertimbangkan untuk diintegrasikan dengan temuan pencitraan.  Sejak

diperkenalkannya laparoskopi splenektomi oleh Delaitre dan Maignien pada tahun 1992,

sekarang laparoskopi splenektomi telah diakui sebagai pengobatan yang aman dan efektif

untuk gangguan hematologi. dan penyakit limpa lainnya.  Dibandingkan dengan

splenektomi terbuka, ini adalah prosedur yang lebih aman dengan keuntungan dari rasa
sakit dan komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit, pemulihan dini dari prosedur, masa

rawat inap yang lebih pendek, dan sayatan luka yang jauh lebih kecil.  Tinjauan literatur

yang ada mengungkapkan bahwa hanya 8 kasus SANT soliter yang diobati dengan

splenektomi laparoskopi.  Efek pengobatannya mirip dengan operasi terbuka menurut

pengalaman tindak lanjut.  Dalam kasus yang dilaporkan hingga saat ini, SANT tidak

terulang kembali.  Penelitian lebih lanjut tentang SANT diperlukan, tetapi karena lebih

banyak kasus dijelaskan, etiologi kemungkinan akan ditemukan.

 4. Kesimpulan

 Penelitian ini melaporkan kasus baru SANT yang berhasil menjalani splenektomi.  Studi

kasus lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan mekanisme SANT dan kemungkinan

berbagai etiologinya.  Mengingat splenektomi di atas saat ini merupakan pengobatan

pilihan baik untuk diagnosis maupun pengobatan.

Konflik kepentingan

 Para penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan keuangan terkait dengan

naskah ini.

Sumber pendanaan

 Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari lembaga pendanaan di sektor publik,

komersial, atau nirlaba.

 Persetujuan etis
 Studi ini dibebaskan dari persetujuan etnis.

Izin

 Persetujuan tertulis diperoleh oleh pasien.

Kontribusi penulis

 Konsep dan Desain Studi: P. Fransvea, M. Capaldi. 

Pengumpulan Data: M. Capaldi.

Analisis dan interpretasi data: P. Frasvea, G. Ricci.

Penulisan makalah: P. Fransvea, M. Capaldi.

 Revisi: P. Marini G. Rcci.

Pendaftaran studi penelitian

 Tidak dibutuhkan.

 Penjamin

 Massimo Capaldi MD adalah Penjamin penelitian ini.

 Asal dan ulasan sejawat

 Tidak ditugaskan, ditinjau oleh rekan sejawat secara eksternal.