Anda di halaman 1dari 1

POS KESEHATAN PESANTREN

(POSKESTREN POMOSDA)
PONDOK MODERN SUMBER DAYA AT – TAQWA
Alamat : Jl. KH. Wakhid Hasyim 312 Tanjunganom Nganjuk (64483),Phone (0358)771589-773350; Fax : (0358)
773351

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK


Tanggal :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatana :
Kabupaten :
Jentik Keterangan
No Lokasi Alamat
(+) (-)
1

10

11

12

13

14

Tanjunganom,
Petugas Pemeriksa Jentik

..............................................

Anda mungkin juga menyukai