SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /PKM-GBT/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal,………………dalam Keadaan : SAKIT

Perlu diberi istirahat, selama : ……………………………………………..hari
Terhitung dari Tanggal : ………………………………………………....
Sampai dengan Tanggal : …………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Cianjur, ………………………..
Yang memeriksa

(……………………………..)

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /PKM-GBT/ /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal,………………dalam Keadaan : SAKIT

Perlu diberi istirahat, selama : ……………………………………………..hari
Terhitung dari Tanggal : ………………………………………………....
Sampai dengan Tanggal : …………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Cianjur, ………………………..
Yang memeriksa

(……………………………..)