PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JI. Pahlawan No. 116 Telp. (031) 3577691 • 3577692 Fax. (031) 3577693
Website : .!:lllQ_:__lLP-2t.jatimprov.qo.id Email: p2t@jatimprov.go.id
SURABAYA 60174

Surabaya, 1 5 JAN 2020

Kepada
Nomor
Yth . Penanggung Jawab KLINIK
Sifa t Penting PRATAMA dr. IDRI S P SIR EGA R
JI. Pati Unus, Kelurahan Uj ung,
Lampiran
Keca matan Semampir, Kota Surabaya
Peri ha I Laporan Usaha Penyediaan Tenaga di
Listrik untuk Kepentingan Sendiri SU RABAYA
dengan Kapasitas Pembangkit Tenaga
Listrik sampai dengan 500 kYA a.n
KLINIK PRAT AMA dr. IDRIS P
SIREGAR

Menindaklanjuti surat Saudara nomor B/01 /1/2020 tanggal 14 Januari 2020 diterima
tanggal 14 Januari 2020, perihal Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Li strik untuk
Kepentingan Sendiri dengan Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik 20 kV A, berdasarkan
Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 12 Tahun 2019 tentan g Kapasitas
Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri Yang Dilaksanakan Berdasarkan lzin
Operasi, serta Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 47 Tahun 20 I 9 ten tang Pedoman
Perizinan Bidang Ketenagalistrikan di Jawa Timur dan selanjutnya Saudara diwajibkan
untuk:
I. Mentaati semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang
ketenaga Iistri kan ;
2. Bertanggungjawab atas segala sesuatu yang ditimbulkan dari pemakaian pembangkit
listrik dimaksud, termasuk apabila data yang disampaikan dalam laporan tersebut tidak
benar atau palsu ;
3. Bersikap kooperatif dengan Tim Pembina dan Pengawas dari Dinas ESDM Provinsi Jawa
Timur yang melaksanakan tugas;
4. Mendapatkan lzin Komersial/Operasional berupa Sertifikat Laik Operasi (SLO) terhadap
Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik dan Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik
Ketenagalistrikan (SKTTK) terhadap operator yang mengoperasikan Pembangkit Tenaga
Listrik paling lambat 6 (enam) bulan setelah laporan penyediaan tenaga listrik untuk
kepentingan sendiri diterbitkan;
5. Menyampaikan laporan pemakaian pembangkit tenaga listrik ke Dinas ESDM Provi nsi
Jawa Timur setiap 12 (dua belas) bulan sekali.
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

a.n. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELA YA N TERP ADU SATU PINTU
ff JAW A TIMUR
anan Perizinan
an Perekonomian

Tembusan:
Yth . I. Bp. Kepala Dinas PMPTSP
Provinsi Jawa (sebagai laporan)
2. Bp. Kepala Dinas ESDM Provinsi
Jawa Timur