KOMANDO ARMADA II

DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. Christina Widosari

Jabatan Penanggung Jawab
Nama Sarana Klinik Pratama dr. Idris P. Siregar
Alamat JI. Pati Unus No. 70B Ujung Surabaya

Bahwa saya bersedia melakukan iklan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
permenkes No.1787 / menkes / per XII I 201 0 tentang iklan dan publikasi pelayanan
kesehatan.

Apabila dikemudian hari masih melakukan periklanan yang berlebihan dan bersifat
pembohongan publik juga melakukan testimoni di media elektronik dan cetak maka izin
sarana kesehatan kami bersedia untuk dicabut sesuai dengan peraturannya yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 2C Februari 2020

Yang Membuat Pemyataan
a.n. Kepala Diskes Koarmada II
PJ Klini • :ata a-Cir.. Idris P. Siregar,
. , ._, , I~ ", ; . -::--,.._
•. . r \ I' .._

-~ ·.l '

dr. Christina Widosari

Lettu Laut (K) NRP 20828/P