KOMANDO A RMADA II

DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama dr. Christina Widosari
b. Alamat JI. Raya Kedung Asem No. 98 Surabaya
c. Jabatan PJ Klinik Pratama dr. Idris P. Siregar

Dengan ini menyatakan bahwa kami Klinik Pratama Rawat lnap tidak menggunakan
obat-obatan sedative, general anesthessi maupun regional anesthessi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,2C: Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan
a.n. Kepala Diskes Koarmada II
PJ Klinik Pratama dr. Idris P. Siregar,

~Annosari
Lettu Laut (K) NRP 20828/P