Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : U-000133BA No. NIK : 3516104708800002


Nama Lengkap : SUPIYATI
Tanggal Lahir : 1980-08-07
No.HP : 082333159948
Alamat : DSN. PUDAKPULO 009/003 PULONITI BANGSAL
Lokasi Menerima : SPN MOJOKERTO - 01960004

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi Vaksin

2021-03-30 Astra CTMAV516 SPN MOJOKERTO - SUDAH VAKSIN


11:06:00 Zeneca 01960004

2021-06-22 Astra CTMAV546 SPN MOJOKERTO - SUDAH DI VAKSIN


11:09:00 Zeneca 01960004

2021-10-15 Moderna 001F21A SPN MOJOKERTO - SUDAH DI VAKSIN DOSIS 3


11:14:00 01960004 BOOSTER

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : Mahda Haris
No Telp : 081254048515

Anda mungkin juga menyukai