TRIASE

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

BAYU PURWOKO
BLUD UPT NIP. 191609101992031005

PUSKESMAS
KARYA SAKTI

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas menerima pasien datang

diruang tindakan
Apakah petugas meminta Informed consent
2. kepada keluarga pasien ( penandatanganan
persetujuan tindakan)
3. Apakah petugas melakukan anamneses

4. Apakah petugas memeriksa pasien dengan

singkat
Apakah petugas memeriksa pasien dengan cepat
5. (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya
Apakah petugas membedakan pasien menurut

6. kegawatannya dan mendapatkan prioritas

pelayanan dengan urutan warna merah, kuning,
hijau, hitam
Apakah petugas menentukan prioritas
7. pelayanan pasien dengan urutan warna : merah,

kuning, hijau, hitam

Apakah petugas mendokumentasikan identitas
8. pasien, hasil pemeriksaan, tindakan yang telah

dilakukan, evaluasi tindakan

9. Apakah petugas merencanakan tindakan

selanjutnya
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:
Ya :.......
Tidak :.......
Compliance Rate (CR ) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak

Karya Sakti, 2022

Auditee Pelaksana/ Ouditor

( ……………………….) (………………………………)