SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI

(SISRUTE)
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

BAYU PURWOKO
BLUD UPT NIP. 191609101992031005

PUSKESMAS
KARYA SAKTI

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas membuka alamat web rujukan
SISRUTE (www.sisrute.kemkes.go.id)
2. Apakah petugas melakukan log in dengan
memasukan username dan password
3. Apakah petugas mengklik icon rujukan keluar
IGD/Rawat Inap
Apakah petugas menginput data-data pasien

4. yang akan di rujuk (No.RM, Nama, No.Kontak,

Alamat, Tempat & Tanggal Lahir, No. JKN bila
ada), kemudian klik simpan
Apakah petugas mencari dan berkomunikasi
5. dengan RS penerima rujukan sesuai dengan

kebutuhan pasien
Apakah petugas memilih tujuan rujukan yang
6. akan dituju setelah berkoordinasi dengan pasien

dan keluarga
Apakah petugas menginput riwayat penyakit
dan data-data penunjang medis yang diperlukan
7. dan memberikan informasi tentang kondisi
pasien ke RS yang akan menerima pasien
rujukan

8. Apakah petugas mengklik simpan/kirim

rujukanUnit
9. Apakah petugas melakukan konfirmasi RS
penerima pasien rujukan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:
Ya :.......
Tidak :.......
Compliance Rate (CR ) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak

Karya Sakti, 2022

Auditee Pelaksana/ Ouditor

( ……………………….) (………………………………)