DAFTAR PERIKSA HARIAN AMBULANCE

NOMOR POLISI : B 1525 SIX

Nama Pengemudi : AGUNG MUJIHARTO
Jenis Kendaraan : AMBULANCE TYPE EMERGENCY TRANSPORT
Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Tanggal

Perlatan Ambulan GOOD BAD N.R GOOD BAD N.R GOOD BAD N.R GOOD BAD N.R GOOD BAD N.R GOOD BAD N.R GOOD BAD N.R
Lampu Rotary Light Bar Oval
Sirene Multi suara lengkap dengan Mic
Tempat duduk perawat dilengkapi dengan Sabuk Pengaman & Box peralatan
Tempat duduk dokter dilengkapi dengan sabuk pengaman
Landasan tandu dilengkapi dengan tempat Scoop Stretcher
Tabung pemadam kebakaran kapasitas 1kg
Lampu sorot model Spot Light
2 buah lampu operasi model digeser
Lantai dari Plywood dilapis dengan vinil antibakteri
Logo dan Tulisan Standard Ambulance dari bahan 3M
Kaca film 60-80%
Lemari peralatan dengan Acrylic
Gantungan Infuse
Bamper belakang mobil dilapisi plat Stainless Steel
Extra DC
Central Oxygen BSS System, CK – 201
2 buah Tabung Oxygen 1M3
2 buah Regulator Standard
1 set Selang Oxygen tekanan tinggi dengan sistem press
1 set Pengatur Oxygen dengan kran On / Off
1 buah Keluaran dinding dengan tulisan “OXYGEN”
1 set Flowmeter dan Humidifier
1 buah Nasal Cannula
1 buah Masker Oxygen

Tanda Tanggan Pengemudi

REMARK (Keterangan) :

REMARK (Keterangan) : GOOD = Baik, BAD = Segera diperbaiki/ganti mobil, N.R = Perlu perbaikan
Penting : Sebelum kendaraan dijalankan/dioperasikan pengemudi diwajibkan
untuk mengadakan/melakukan pengecekan kendaraan dengan check list ini DIPERIKSA OLEH:
dan melakukan uji operasi sebelum beroperasional
NOMOR POLISI : B 1525 SIX
Nama Pengemudi : AGUNG MUJIHARTO
Jenis Kendaraan : AMBULANCE TYPE EMERGENCY TRANSPORT
Hari SENIN
Tanggal
SAFETY EQUIPMENT GOOD
Sabuk Pengaman
APAR
Kotak P3K
Lampu Rotary
Emergency Tools
Kebersihan Kendararaan
VEHICLE
Kondisi Kaca Depan Kaca Jendela & Pintu Kondisi Kaca Depan Kaca Jendela & Pintu
Wiper Kaca & Air Wiper Kaca & Air
Lampu-lampu Lampu-lampu
Klakson Klakson
Kaca Spion Kaca Spion
Kondisi Ban ( tekanan Angin & Fisik) & Ban serep Kondisi Ban ( tekanan Angin & Fisik) & Ban serep
Body & Lampu Body & Lampu
Minyak rem & Minyak power steering Minyak rem & Minyak power steering
Level Oli Mesin S
Air Radiator Air Radiator
Kipas & Tali Kipas Kipas & Tali Kipas
Bahan Bakar Bahan Bakar
Accu & Kelistrikan Accu & Kelistrikan
Indikator / Panel Instrumen Indikator / Panel Instrumen
OPERATING TEST
KM Awal /Jam kerja mesin start

KM akhir /Jam kerja mesin stop

Tanda Tanggan Pengemudi

REMARK (Keterangan) :

Penting : Sebelum kendaraan dijalankan/dioperasikan pengemudi diwajibkan

untuk mengadakan/melakukan pengecekan kendaraan dengan check list ini