LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT (LAM-KPRS)

Wisma 76, Lantai 22, Jl. Letjen S. Parman Kav. 76, Slipi,
Pal Merah, Jakarta Barat, DKI Jakarta, Kode Pos : 11410
Telepon 0811-1227-2727/ 0822-9898-2727 – Email pp@lam-kprs.id

SURAT TUGAS
Nomor: 1111/ST-Bb/LAM-KPRS/Set/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Utama Lembaga Akreditasi Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (LAM-KPRS), memberi tugas sebagai Surveior
Pembimbing kepada :

NO NAMA TANGGAL BIDANG TUGAS

1. dr. Maimun Ihsan, 23-24 November 2022 1. Program Nasional (PROGNAS)
Sp.OG. (K). -Daring 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
HP: 0811444124 3. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
4. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
2. Dr. dr. Cindy Elfira Boom, 22 dan 24 November 1. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)
SpAn., KAKV., KAP 2022 2. Manajemen Rekam Medik dan Informasi
HP: 081398882831 -Daring Kesehatan (MRMIK)
3. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
3. dr. Hermien Widjajati, SpA, 22-23 November 2022 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
M.A.R.S. -Daring 2. Pelayanan Kefarmasian danPenggunaan
HP: 081213905514 Obat (PKPO)
3. Pengkajian Pasien (PP)
4. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan
(PPK)
4. Ns. Siti Komariah, SKep., 22-23 November 2022 1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
M.A.R.S. -Daring (PPI)
HP: 082138883697 2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(Koordinator) (MFK)
3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
4. Komunikasi dan Edukasi (KE)

Untuk melaksanakan bimbingan akreditasi rumah sakit pada

Rumah Sakit : UPT .RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI
Tipe : Rumah Sakit Umum Kelas C
Alamat : RSUD Banggai, Kabupaten Banggai laut Provinsi
Sulawesi Tengah
Tanggal : 22-24 November 2022
Narahubung : SRI WAHYULLY LAATO, S.Kep
Telepon : 082320616544
 1. Menggunakan standar akreditasi versi dan instrumen akreditasi 2022.
2. Melakukan bimbingan wajib mentaati etika pembimbing.
3. Memastikan masing-masing Pembimbing telah mengunduh dokumen
standar, elemen dan instrumen akreditasi berupa file excel dari https://lam-
kprs.id/ paling lambat 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan bimbingan.
4. Memberikan laporan bimbingan paling lambat 1 (satu) minggu setelah
pelaksanaan bimbingan dan memastikan hasil bimbingan sudah diunggah
melalui, https://lam-kprs.id/
5. Memastikan pihak RS telah berhasil membuat akun dan berhasil masuk ke
sistem akreditasi untuk mengunduh laporan bimbingan.
6. Pembimbing dilarang untuk menerima uang dari pihak Rumah Sakit dalam
bentuk apapun.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 7 November 2022

Direktur Utama,

dr. Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An, KIC, M.A.R.S

Pelaksanaan Pembimbingan

Pengajuan Bimbingan
a. Rumah sakit melakukan pengajuan kegiatan Bimbingan melalui Email pp@lam-kprs.id,
sesuai dengan format terlampir. Pastikan alamat email dan nomer HP rumah sakit yang
dicantumkan sudah sesuai (benar).
b. Rumah sakit akan diinformasikan mengenai waktu pelaksanaan dan nama Surveior
Pembimbing yang akan ditugaskan membimbing.
c. Setelah Rumah Sakit menerima pemberitahuan Jadwal Bimbingan dan invoice dari
LAM-KPRS, maka Rumah Sakit harus segera melakukan pembayaran Biaya Bimbingan
melalui Nomor Virtual Account (No. VA) yang tercantum pada Invoice. Nominal dan
No. VA harus sesuai dengan yang tercantum untuk menghindari gagal payment.
Pembayaran harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan
Bimbingan. Bukti transfer harus dikirim melalui email LAM-KPRS sesuai yang tercantum
pada invoice.
d. Kegiatan akan dilaksanakan setelah LAM-KPRS menerima pembayaran. Bila ada kendala
terkait pembayaran silahkan rumah sakit menghubungi sekretariat LAM- KPRS melalui
WA kepada :
Sdri. Alga Wijiastuti di nomor HP 0811-1227-2727
e. Bimbingan diberikan hanya kepada rumah sakit yang mengajukan. Rumah sakit tidak
diperbolehkan mengundang peserta dari Rumah Sakit lainnya.

Persiapan rumah sakit untuk pembimbingan – UPT RSUD BANGGAI SULAWESI TENGAH
(DARING; Daring 3hr)
1). Rumah Sakit membuat group WhatsApp yang terdiri dari : Surveior Pembimbing, Ketua
Komite Mutu dan staf Rumah Sakit lainnya sesuai kebutuhan; guna koordinasi apabila
terjadi kendala saat pelaksanaan kegiatan pembimbingan.
2). Rumah Sakit menunjuk staf yang bertugas sebagai notulis untuk mencatat hasil diskusi
dan konsultasi antara Rumah Sakit dengan Surveior Pembimbing.
3). Apabila Rumah Sakit berkeinginan merekam kegiatan Bimbingan, maka Rumah Sakit
harus mengajukan izin ke LAM-KPRS secara tertulis dan rekaman tidak boleh
disebarluaskan ke Rumah Sakit lain/pihak luar lainnya; dan rekaman tidak boleh
dipotong/dicut/dicrop sehingga dapat menimbulkan persepsi yang berbeda. Copy hasil
rekaman disampaikan kepada Sekretarit LAM-KPRS melalui Email pp@lam-kprs.id.
 JADWAL BIMBINGAN UPT RSUD BANGGAI SULAWESI TENGAH 22
- 24 NOVEMBER 2022
PEMBIMBING 1 PEMBIMBING 2 PEMBIMBING 3 PEMBIMBING 4
dr. Maimun Ihsan, Dr. dr. Cindy Elfira dr. Hermien Ns. Siti Komariah,
Sp.OG. (K) Boom, SpAn., Widjajati, SpA, SKep., M.A.R.S.
KAKV., KAP M.A.R.S.

HARI PERTAMA, SELASA 22 NOVEMBER 2022 (DARING)

WAKTU BOR 1 BOR 2
Dr. dr. Cindy Elfira Boom, SpAn., KAKV., Ns. Siti Komariah, SKep.,
KAP M.A.R.S.
08.00 – 08.15 Sambutan Direktur RS dan Perwakilan Surveior Pembimbing

08.15 – 08.45 Tata Laksana Survei Akreditasi - Dr. dr. Cindy Elfira Boom, SpAn., KAKV., KAP
08.45 – 09.30 Penjelasan, diskusi, konsultasi AKP Penjelasan, diskusi, konsultasi PPI
09. 30 – 11.15 Lanjutan AKP Lanjutan PPI
11.15 – 12.00 Lanjutan AKP Lanjutan PPI
12.00 – 13.00 ISHOMA

BOR 1 BOR 2
dr. Hermien Widjajati, SpA, Ns. Siti Komariah, SKep., M.A.R.S.
M.A.R.S.
13.00 – 13.45 Penjelasan, diskusi, konsultasi TKRS Penjelasan, diskusi, konsultasi MFK
13.45 – 14.30 Lanjutan TKRS Lanjutan MFK
14.30 – 15.15 Lanjutan TKRS Lanjutan MFK
15.15 – 16.00 Penjelasan, diskusi, konsultasi PKPO Penjelasan, diskusi, konsultasi PMKP

HARI KEDUA, RABU 23 NOVEMBER 2022 (DARING)

WAKTU BOR 1 BOR 2

dr. Hermien Widjajati, SpA, dr. Maimun Ihsan, Sp.OG. (K)
M.A.R.S.
08.00 – 08.45 Lanjutan PKPO Penjelasan, diskusi, konsultasi PROGNAS
08.45 – 09.30 Lanjutan PKPO Lanjutan PROGNAS
09.30 – 10.15 Penjelasan, diskusi, konsultasi PP Lanjutan PROGNAS
10.15 – 10.30 REHAT
BOR 2
Ns. Siti Komariah, SKep., M.A.R.S.
10.30 – 11.15 Lanjutan PP Lanjutan PMKP
11.15 – 12.00 Lanjutan PP Lanjutan PMKP
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 13.45 Penjelasan, diskusi, konsultasi PPK Penjelasan, diskusi, konsultasi KE
13.45 – 14.30 Lanjutan PPK Lanjutan KE

14.30 – 15.15 Lanjutan PPK Lanjutan KE

 HARI KETIGA, KAMIS 24 NOVEMBER 2022 (DARING)
WAKTU BOR 1 BOR 2
dr. Maimun Ihsan, Sp.OG. (K) Dr. dr. Cindy Elfira Boom, SpAn.,
KAKV., KAP
08.00 – 08.45 Penjelasan, diskusi , konsultasi Penjelasan, diskusi , konsultasi
KPS MRMIK
08.45 – 09.30 Lanjutan KPS Lanjutan MRMIK
09.30 – 10.15 Lanjutan KPS Lanjutan MRMIK
10.15 – 10.30 REHAT
10.30 – 11.15 Penjelasan, diskusi , konsultasi Penjelasan, diskusi , konsultasi
SKP PAP
11.15 – 12.00 Lanjutan SKP Lanjutan PAP
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 13.45 Lanjutan SKP Lanjutan PAP
13.45 – 14.30 Penjelasan, diskusi , konsultasi HPK Penjelasan, diskusi , konsultasi
PAB
14.30 – 15.15 Lanjutan HPK Lanjutan PAB
15.15 – 16.00 Lanjutan HPK Lanjutan PAB