Nama Unit:

Plat Nomor:
Tanggal Pengecekan:

CHECK LIST KENDARAAN OPERASIONAL

NO BAGIAN PENGECEKAN BAIK RUSAK KETERANGAN
1 Surat-surat kendaraan
2 STNK Kendaraan
3 Safty Belt
4 Tool Kit
5 Body Luar Mobil
a. Body samping kanan
b. Body samping kiri
c. Body depan
d. Body belakang
6 Kursi Penumpang
7 Kursi Pengemudi dan penumpang
8 Dasboard
9 Lampu Depan
10 Lampu Belakang
11 Lampu Riting
12 Lampu Mundur
13 Wiper
14 Rem
15 Perseneling
16 Ban
21 Speedometer
Keterangan tambahan kondisi mesin:

Rencana perbaikan:

Driver Yang melakukan Pengecekan

(.......................................) (.......................................)

 FORM CHECKLIST harus di isi sesuai dengan keadaan sebenarnya.

 Setiap perbaikan kendaraan harus di dasarkan pada keadaan di form cek fisik.
 Pemalsuan akan ditindak tegas dan akan dianggap sebagai penimpuan
 FORM CHECKLIST harus disertai bukti foto.
 Pengiriman foto dan checklist wajib dilakukan setiap .........