FORM PENGAJUAN KEBUTUHAN PUPUK BERSUBSIDI TAHUN 2022-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Petani Sesuai :

KTP
2. NIK :
3. TTL :
4. Alamat Sesuai KTP :
5. Nama Ibu Kandung :
6. No.Telp :
7. Data Lahan :
No. Rencana Komoditas Luas Lahan Alamat Lahan Status Lahan
yang ditanam selama
satu tahun

Catatan :

1. Jenis Komoditas/Tanaman yang mendapat subsidi hanya padi, jagung, kedelai, cabai,
bawang merah, kopi, tebu rakyat dan kakao, serta pupuk bersubsidi hanya untuk Urea dan
NPK
2. Form yang diisi dilampiri oleh KTP dan SPT(pipil) pajak atau bukti lain yang relevan.

Bahwa informasi yang saya sampaikan dan dokumen yang saya lampirkan adalah benar dan sebagai
syarat dalam pengajuan Rencana Definitif Kebutuhan Kelompok (RDKK) Pupuk bersubsidi tahun
2022-2023 dan jika informasi serta dokumen yang saya berikan tidak sesuai, maka saya siap
menerima konsekwensi hukum.

Mengetahui Kediri,........................................
Ketua Kelompok Tani Yang menyatakan

................................................. .................................................