Pernyataan Komitmen Menjadi Tim PUSPA

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Ns. Siti Nurlaela,S.Kep
NIK/NIP : 19861020 200902 2 004

Nama Puskesmas
/ Wilayah :Puskesmas Mustika Jaya/Kota Bekasi

Bersama ini menyatakan telah menerima penugasan sebagai Tim Puskesmas

Puskesmas Terpadu dan Juara (PUSPA) di Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mengabdi sebagai tim PUSPA selama 6 bulan (25 Februari – 24

Agustus 2021).

2. Hanya akan menerima insentif dari tim PUSPA saja, dan tidak dari program lain.

3. Bersedia mengikuti rangkaian program PUSPA, dimulai dari Pelatihan pada

tanggal 25 Februari 2021.

4. Berjanji dan bersedia menjalankan tugas dan tanggungjawab saya di Tim PUSPA
dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengikuti program PUSPA hingga
selesai.

Peryataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh didasari oleh rasa kemanusiaan dan
keperdulian kepada orang lain serta keinginan untuk mengabdi kepada bangsa dan
negara tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal: 25 Februari 2021

Materai 10.000
(nama lengkap )
__________________________

Formulir ini agar ditandatangani di atas materai dan dikirim melalui

http://bit.ly/3dD0HNk paling lambat tanggal 3 Maret 2021