BPJS Kesehatan Cab.

KEBUMEN
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2209000025893

Provider : Watumalang

Bulan Pelayanan : September 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 14 Total Data : 14 Layak : 14 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 9.800.000 Total Tagihan : Rp. 9.800.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

111410100922P000134 SUPRI TEGUHATI (0000536366035) 04/09/2022 04/09/2022 Rp. 700.000 Layak

DENI ALTA PRIYANTI

111410100922P000369 08/09/2022 08/09/2022 Rp. 700.000 Layak
(0003285650259)

111410100922P000370 SELAMET WATI (0000548093709) 09/09/2022 09/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000371 EFINIATI (0000549613462) 16/09/2022 17/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000372 YATINAH (0002344004019) 13/09/2022 14/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000675 FANI LISTIYANA (0001961233929) 22/09/2022 23/09/2022 Rp. 700.000 Layak

MANTEP SUPRIYANTI
111410100922P000676 26/09/2022 26/09/2022 Rp. 700.000 Layak
(0002739888797)

111410100922P000677 TUSRIYAH (0000549134471) 24/09/2022 24/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000678 JUWARIYAH (0000548613145) 23/09/2022 24/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000679 MUSIYAM (0000549568765) 22/09/2022 23/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000680 PARSINEM (0001293788867) 23/09/2022 23/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000834 KHOFIYAH (0002210643202) 26/09/2022 27/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000835 SUNDILAH (0001019721295) 29/09/2022 30/09/2022 Rp. 700.000 Layak

111410100922P000843 MULYANTI (0000548308631) 08/09/2022 08/09/2022 Rp. 700.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 28/10/2022 Pada Tanggal 31/10/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Fata Pratiwi Maryani Maryani