Anda di halaman 1dari 1

1/13/22, 12:30 PM https://allrecord-antigen.kemkes.go.id/web/pemeriksaan/cetak?

id=ODM4NTMzMzk=&id_pasien=MTYxMDM4NDY=

DOKUMEN PEMERIKSAAN RDT ANTIGEN

Poliklinik SPN Polda Jatim - MOJOKERTO - JAWA TIMUR

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor 3674042011040012 Nama Pasien SYAIFUL ISA


Identitas

Tanggal 20 Nov 2004 (16 Th 8 Bln) Jenis Kelamin Laki-Laki


Lahir

Nomor ----- Kewarganegaraan WNI


Telp/HP

Alamat JL.AKASIA KAV 1508 BNI RT 1 RW 14 Alamat Domisili JL.AKASIA KAV 1508 BNI
Sesuai SERUA CIPUTAT KOTA TANGERANG RT 1 RW 14 SERUA
Identitas SELATAN BANTEN CIPUTAT KOTA
TANGERANG SELATAN
BANTEN

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Kriteria Kab A

Tanggal Pemeriksaan 13 Jan 2022

Tujuan Pemeriksaan Skrining (Alasan Lainnya)

Status Pembiayaan Tidak Berbayar

Hasil Pemeriksaan NEGATIF

Kesimpulan Dianggap Tidak COVID-19

PENANGGUNG JAWAB FASKES,


 
 
 
dr. Dony Aspriadi

https://allrecord-antigen.kemkes.go.id/web/pemeriksaan/cetak?id=ODM4NTMzMzk=&id_pasien=MTYxMDM4NDY= 1/1

Anda mungkin juga menyukai