Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI / ________
(Bulan) (Tahun)

Kategori Petugas: Perkhidmatan Persekutuan

Perkhidmatan Negeri / PBT
Swasta / Bekerja Sendiri

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan di tempat kerja : Jawatan di SPR :

Emel : No. HP :

Jenis Model :
No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (c.c) :

Nama Bank :
Maklumat Bank
(Sebagaimana bank akaun gaji) No. Akaun :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN

Kadar
Tarikh Waktu Waktu Tempat Tujuan Jarak Jumlah
Bertolak (RM)
Tamat (km) (RM)

TAJUK TAKLIMAT :
KTM \ KPMU \ PPM,KPDP&PAPM

LOKASI :
Bertolak dari rumah/pejabat ke lokasi dengan
…../…./2022 ……….. menaiki Kenderaan Jabatan/Kenderaan Sendiri ………… ………..

Bertolak dari lokasi ke rumah/pejabat dengan ………… …………

……….. menaiki Kenderaan Jabatan/Kenderaan Sendiri

JUMLAH RM ……

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Bas : [Resit : .......................................(pergi)] : [Resit : .......................................(balik)] RM …….

 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)

1 hari x BSH sebanyak RM ……………………/ hari [Resit:...............................] - - RM …….

Bayaran Perkhidmatan (10%) dan Cukai Kerajaan (6%) (Jika ada) RM …….

TUNTUTAN PELBAGAI
- -
Tol : [Resit :................................ ] : [Penyata Touch & Go :.............................. ] RM …….

JUMLAH KESELURUHAN RM ……………………

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai-pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ……… telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) Butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : …………………….. …………………………………

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh : …………………….. ……………………………

(Tandatangan)

…………………………………
(Nama)

………………………………
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

Catatan :
a) Sila kemukakan SURAT PANGGILAN TUGAS RASMI, SALINAN KAD PENGENALAN dan SALINAN AKAUN
BANK (akaun gaji)
b) Akaun bank yang tidak dibenarkan : Tabung Haji / Akaun bukan di atas nama petugas
c) Tuntutan tambang pengangkutan awam hanya dibayar jika disertakan resit asal
d) Tuntutan Bayaran Sewa Hotel (BSH) hanya dibayar jika mendapat kebenaran dan disertakan resit asal
e) Tuntutan tol hanya dibayar jika disertakan resit asal / salinan penyata Touch & Go
f) Borang yang tidak menyatakan jenis pekerjaan dan kenderaan akan dibayar pada kadar paling minimum
g) Pejabat berhak menolak borang yang tidak lengkap dan pembayaran tidak akan diteruskan