KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
Jl. Brigjen H. Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123
Telp-Fax : 3304177-3304195
Laman : http://www.lppm.ulm.ac.id/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si
Alamat : Gunung Permai Utara VII No. 243 Banjarbaru
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 458/UN8/PG/2022 tanggal 28 Maret 2022 dan
Perjanjian/Kontrak Nomor 023.17.2.677518/2022 tentang Pelaksanaan Penelitian Program
Dosen Wajib Meneliti dengan Skema Pembiayaan PNBP Universitas di Lingkungan Universitas
Lambung Mangkurat Tahun Anggaran 2022 KLASTER MADYA mendapatkan anggaran
Penelitian PENGARUH GEL EKSTRAK BATANG PISANG MAULI TERHADAP
DEMINERALISASI DENTIN sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah). Dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Biaya kegiatan penelitian di bawah ini meliputi :

No. Uraian Jumlah
Biaya Kegiatan Penetapan Tahap I (70%)
1. Honorarium 0
2. Bahan habis pakai Rp. 15.199.500,-
3. Perjalanan Rp. 4.740.518,-
4. Sewa Rp. 362.924,-
Total Rp. 20.302.942,-
Biaya Kegiatan Penetapan Tahap II (30%)
1. Honorarium Rp. 5.512.500,-
2. Bahan habis pakai Rp. 4.200.000,-
3. Perjalanan 0
4. Sewa 0
Total Rp. 9.712.500,-
Grand Total Rp. 30.000.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan
penelitian dimaksud.
3. Bersedian menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
5. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,
Banjarmasin, 15 November 2022
Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000,-

(drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si)