SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTB)

1 Ketua Peneliti : drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si

2 Unit Kerja : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Lambung Mangkurat
Pengaruh Gel Ekstrak Batang Pisang Mauli Terhadap Demineralisasi
3 Judul Penelitian :
Dentin
4 Skim Penelitian : Penelitian Program Dosen Wajib Meneliti
5 Nilai Kontrak : Rp30,000,000.00 Realisasi Thp-II (30%) Rp9,000,000.00
Belanja Rp9,712,500.00
Sisa Kas Rp712,500.00
pengeluaran yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:

No Tanggal Penerima Uraian No Bukti Jumlah PPn PPh 21 PPh 22 PPh 23

1 27-Jul-22 Departemen biokimia dan biomolekuler Uji Hidroksiprolin 001 3,700,000 - - - -
FK ULM
2 22-Sep-22 Harun Setiawan Preparasi Sampel Gigi 002 5,250,000 - 262,500 - -

Pendaftaran Seminar Lahan

3 21-Oct-22 Universitas Lambung Mangkurat 003 300,000 - - - -
Basah

- - - -

- - - -
Jumlah 9,250,000 - 262,500 - -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran tersebut di atas adalah asli yang disimpan oleh lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat ULM untuk
kelengkapan administratif dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Mengetahui Banjarmasin, 15 November 2022

Kepala LPPM Ketua Peneliti

Prof. Dr. Ir. H. Danang Biyatmoko, M.Si drg Amy Nindia Carabelly, M.Si
NIP. 196805071993031020 NIP.1985033120082003
 No Bukti
1

BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si

Banyaknya uang : Rp 3,700,000
Untuk Pembayaran : Uji Hidroksiprolin

Jumlah Kotor Rp 3,700,000.00

Pajak PPN : -
PPh 21 : -
PPh 22 : -
PPh 23 : -
Jumlah Bersih yang dierima : Rp 3,700,000.00

JUMLAH : Rp 3,700,000.00

Banjarmasin, 27 Juli 2022

Setuju dibayar Lunas dibayar
Ketua Peneliti Pemegang uang sediaan

drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si drg. Haluanry Doane Santoso

NIP. 198503312008122003 NIP. 199107302019032013
 No Bukti
2

BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si

Banyaknya uang : Rp 5,512,500
Untuk Pembayaran : Honor Harun Setiawan untuk preparasi sampel gigi

Jumlah Kotor Rp 5,250,000.00

Pajak PPN : -
PPh 21 : Rp 262,500.00
PPh 22 : -
PPh 23 : -
Jumlah Bersih yang dierima : Rp 5,512,500.00

JUMLAH : Rp 5,512,500.00

Banjarmasin, 22 September 2022

Setuju dibayar Lunas dibayar
Ketua Peneliti Pemegang uang sediaan

drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si drg. Haluanry Doane Santoso

NIP. 198503312008122003 NIP. 199107302019032013
 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PENUNJANG PENELITI
JUDUL : Pengaruh Gel Ekstrak Batang Pisang Mauli Terhadap Demineralisasi Gigi

Sudah terima dari Ketua Peneliti Honorarium seperti rincian dibawah ini :
No Nama Keterangan Golongan Jumlah Kotor Pajak PPH 21 Jumlah Bersih TTD
1 Harun Setiawan Preparasi sampel gigi III Rp 5,250,000 Rp 262,500 Rp 4,987,500
Rp 5,250,000 Rp 262,500 Rp 4,987,500
Terbilang : empat juta sembilan ratus delapan puluh tujuh lima ratus rupiah

Banjarmasin, 22 September 2022

Ketua Peneliti

drg. Amy Nindia Carabelly,M.Si

NIP. 198503312008122003
 No Bukti
3

BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si

Banyaknya uang : Rp 175,825
Untuk Pembayaran : Pembelian Ultradent Consepsis 1,2 ml

Jumlah Kotor Rp 175,825.00

Pajak PPN : -
PPh 21 : -
PPh 22 : -
PPh 23 : -
Jumlah Bersih yang dierima : Rp 175,825.00

JUMLAH : Rp 175,825.00

Banjarmasin, 25 Mei 2022

Setuju dibayar Lunas dibayar
Ketua Peneliti Pemegang uang sediaan

drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si drg. Haluanry Doane Santoso

NIP. 198503312008122003 NIP. 199107302019032013