Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :
Nama Mahasiswa :
NIM Mahasiswa :
Program Studi :
Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Praktik
Profesi Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas program studi Profesi Ners
STIKES Nani Hasanuddin Makassar dan bersedia ditempatkan di lokasi sesuai yang
ditentukan oleh institusi.
Segala Bentuk konsekuensi dari keputusan saya adalah keputusan yang telah saya
pertimbangkan, dan saya tidak akan menuntut kepada Kampus Stikes Nani Hasnuddin, RS dan
PKM Penempatan Praktik Klinik ketika anak saya terdampak oleh wabah pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Materai 10.000
*Lampirkan Foto Orang TUA/WALI yang sedang menandatangani lembar surat pernyataan