SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Guru ngaji di masjid/mushalla :

Alamat masjid/mushalla :

Jumlah santri :

Benar adanya saya guru ngaji tradisional di masjid/mushalla tersebut di atas, jika pernyaan ini tidak
benar maka saya bersedia di tuntut sesuai peraturan perundang-undanagan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyaan