RM 010.03.2017.

11

PEMERINTAH KOTA CILEGON NOMOR REKAM MEDIS : …………………………...

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
NAMA : …….…………………………………………..
JL. Kapten Piere Tendean KM. 3 Cilegon
Telp. (0254) 330461 Fax. (0254) 330864
TGL LAHIR : ……..………… ( Thn) JK : L / P
RUANG/KELAS/JAMINAN : ……..…………………...

ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

Dokter Operator :
Dokter Anestesi :
Tanggal :

A. Pre Operatif

Masalah Keperawatan Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

 Kurang Pengetahuan  Berikan penjelasan tentang  Memberikan penjelasan  Pasien Tenang
 Stres akan pembedahan penyakitnya tentang penyakitnya  Ekspresi tidak tegang
 Komunikasi pasien dengan  Memperkenalkan tim  Nadi < 100
tim operasi operasi kepada pasien  Pasien mengatakan tidak
 Jelaskan urutan  Menjelaskan kepada pasien cemas
perioperatif urutan jalannya operasi
 Anjurkan untuk berdoa  Menganjurkan kepada
pasien berdoa sebelum
operasi
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
…………………………….. …………………………….. ……………………………..

Perawat OK

B. Intra Operatif
( …………………… )
Nama Tindakan :
……………………………………………………………….
Tipe Operasi : Elektif Cyto Umum
Anestesi Mulai : Jam : ………. s/ d ……….
Pembedahan Mulai : Jam : ………. s/ d ……….
Jenis Anestesi : Lokal Regional Umum
Posisi Canula : Tangan ka / ki Kaki ka / ki CVP
Posisi Operasi : Supinas Ona- si Lithotomy Lateral
Catheter Urin : Ya Tidak Di : OK Ruangan
Pemakaian Diatermi : Ya Tidak
Pemakaian Return Plate : Tangan ka / ki Kaki ka / ki
Kondisi Kulit Sebelum : Utuh Melepuh
Kondisi Kulit Sesudah : Utuh Melepuh
Pemasangan Torniquet : Ya Tidak
Posisi Torniquet : Tangan ka / ki Kaki ka / ki
Pemasangan Implan : Ya Tidak
Lokasi : ………………... Jenis : …………….
Pemasangan Tempon : Ya Tidak
Lokasi : ………………... Jenis : …………….
Irigasi Luka : NaCl : ….. Liter Air Irigasi : ….. Liter
RL : ….. Liter Lain-lain : ….. Liter
Pemasangan Drain : Ya Tidak
Spesimen : Frozen Section Cytologi Histologi Kultur Lain-lain : ………...
Balutan :