RM 010.03.2017.

14

Kriteria Pasien Keluar Dari RR

Skor Alderete

No Item Kriteria Skor

1 Tingkat Aktivitas Dapat menggerakan 4 ekstremitas 2
Dapat menggerakan 2 ekstremitas 1
Tidak dapat menggerakan ekstremitas 0
2 Respirasi Dapat bernafas dalam dan batuk 2
Bernafas terbatas, jalan nafas baik 1
Apneu/ Obstruksi 0
3 Sirkulasi Tekanan sistolik (20%) dari preop 2
Tekanan sistolik (21%-50%) dari preop 1
Tekanan sistolik (51%) dari preop 0
4 Kesadaran Terjaga 2
Mudah dibangunkan 1
Tidak ada respon 0
5 Warna Kulit Merah muda 2
Pucat, kekuningan 1
Sianosis 0
Skor ≥ 9 Pasien dapat dikembalikan ke ruangan Jumlah Skor ……………..

Kriteria pulih sadar dari anestesi regional (bromage score)

No Kriteria Skor
1 Mengangkat tungkai bawah 0
2 Tidak dapat menekuk lutut dan mengangkat kaki 1
3 Tidak dapat mengangkat kaki dan dapat menekuk lutut 2
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Jumlah Skor ……….
Skor ≤ 2 boleh pindah ruangan
Keterangan : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Jam pemberitahuan perawat : ………. Jam diambil perawat : ……….
Serah terima dokumen & barang yang dikembalikan melalui perawat ruangan : ……………………………

 Hasil Laboratorium  Laporan Pembedahan  Form Permintaan Darah

 Photo Rontgen/ C-Arm  Laporan Anestesi  Form Laboratorium & Bahan
 Instruksi Pasca Bedah  Resep Dokter  Form Radiologi
 Surat Keterangan Sakit  Form Konsul/ Rawat
 Lain-lain …………………..

Cilegon, ……………..
Perawat Ruangan Perawat RR

( …………………… ) ( …………………… )