SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nastuddin
Nik +: 1402060406740002
‘Tempat/Tanggal Lahir : Aceh, 04 Juni 1974
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
No. Hp 081365048060
Alamat Titian Resak, Kee. Seberida, Kab. Inhu, Riau
Menyatakan bahwa saya adalah orang tua dari mahasiswa:
‘Nama : Dwiki Fadilah
Nim + 190210150
‘Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 04 Agustus 2001
Jenis Kelamin Laki-Laki
Fakultas mu Sosial Dan imu Politik
Perguruan Tinggi Universitas Malikussaleh
Program Studi + Administrasi Publik
No. Hp +: 082258170431
Alamat : Blang Pulo
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti
pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)
Semester Ganjil Tahun 2022/2023 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengabdian kepada
‘Masyarakat dan KKN LPPM Universitas Malikussaleh mulai dari Tanggal 25 Oktober s/d 25
November 2022 di Kabupaten Acch Utara dan bersedia ditempatkan pada lokasi manapun,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan dapat dipergunakan
dengan baik.
Lhokseumawe, 07 Oktober 2022
‘Yang membuat pemnyataan
pal
NASRUDDIN