PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG (...............................................

)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADURAKSA

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
Nama : PUSKESMAS PADURAKSA

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/kelamin : Umur/kelamin :

Alamat : Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa Imunisasi POLIO ,DPT HB HIB ,IPV dan CAMPAK terhadap anak saya ; tindakan medis berupa Imunisasi POLIO ,DPT HB HIB ,IPV dan CAMPAK terhadap anak saya ;

Nama : Nama :

Umur / kelamin : Umur / kelamin :

Alamat : Alamat :

Desa ,Pisyandu : Desa ,Pisyandu :

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya : Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
Imunisasi POLIO ,DPT HB HIB ,IPV dan CAMPAK Imunisasi POLIO ,DPT HB HIB ,IPV dan CAMPAK
b. Apabila dikemudian hari terkena penyakit akibat tidak diimunisasi, bukan menjadi b. Apabila dikemudian hari terkena penyakit akibat tidak diimunisasi, bukan menjadi
tanggung jawab DKK dan Pemerintah. tanggung jawab DKK dan Pemerintah.

Pemalang,.......................2022 Pemalang,.......................2022
(...............................................)