/PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 173160 LOBUHAMINJON
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/56/SD.60/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Berliani Girsang, S.Pd
NIP. : 19831014 200903 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173160 Lobuhaminjon

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173160 Lobuhaminjon sampai
kegiatan Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 3 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 3 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Lobuhaminjon, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173160 Lobuhaminjon

BERLIANI GIRSANG, S.Pd

NIP. 19831014 200903 2 008
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/56/SD.60/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173160 Lobuhaminjon

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Pendidikan
Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
Lahir (P/L)
Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 173160 SMK Bisnis dan

1 1202036311890002  DARMAWATY MANALU Tapanuli Utara 23-11-1989  P Guru
Lobuhaminjon Manajemen
SD Negeri 173160
2 1202030105830002 RADOTI SITUMEANG Tapanuli Utara 01-05-1983 L Guru SMU IPS
Lobuhaminjon
SD Negeri 173160 S-1 Ilmu
3 1408075001950002 SRIYANTI BR SARAGI Siak 10-01-1995 P Guru
Lobuhaminjon Pemerintahan

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 174570 PAGARANPISANG
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/62/SD.70/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariati Sitompul, S.Pd
NIP. : 19650328 198604 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 174570 Pagaranpisang

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 174570 Pagaranpisang sampai
kegiatan Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 1 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 1 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tarutung, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 174570 Pagaranpisang

MARIATI SITOMPUL, S.Pd

NIP. 19650328 198604 2 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/62/SD.60/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di Lingkungan SD Negeri 174570 Pagaranpisang

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Jenis Pendidikan
Tanggal
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab./Kota Kelamin Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
Lahir
Tempat Lahir (P/L) Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 174570 S-1 Pendidikan

1 1202025312790001 Parsaulian S. Lumbantobing Tapanuli Utara 13-12-1979 P Guru
Pagaranpisang Agama Kristen
2 SD Negeri 174570 Tata usaha /
1202030112930002 Belvin Hutabarat Tapanuli Utara 01-12-1993 L D-III Teknik Mesin
Pagaranpisang Admin
                 

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

           
           
           
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173152 SITORNGOM
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/76/SD.52/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idanny Lumbantobing, S.Pd
NIP. : 19660707 198604 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173152 Sitorngom

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173152 Sitorngom sampai kegiatan
Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 1 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 0 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 1 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sitorngom, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173152 Sitorngom

IDANNY LUMBANTOBING, S.Pd

NIP. 19660707 198604 2 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/76/SD.52/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173152 Sitorngom

Tenaga Honorer K-II
Nama Jenis
Nomor Peserta Nama Lengkap Tanggal Pendidikan Terakhir
No NIK Kab./Kota Kelamin Unit Kerja Jabatan
Eks TH K-II (Tanpa Gelar) Lahir Yang Dimiliki
Tempat Lahir (P/L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SD Negeri 173152 S-1 Pendidikan Guru

1 1202037008690002  520812000436 Masri Hutagalung   Tapanuli Utara 30-08-1969 P  Guru
Sitorngom Sekolah Dasar
         
         

Tenaga Non-ASN
Nama
Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab./Kota Unit Kerja Jabatan
Lahir (P/L) Yang Dimiliki
Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9

                 
                 
                 

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nama
Nomor Peserta Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Kab./Kota Status Eks TH K-II
Eks TH K-II (Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

1 1202037008690002  520812000436  Masri Hutagalung  Tapanuli Utara 30-08-1969 P Aktif

               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173150 PAGARANLAMBUNG
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/64/SD.50/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elpimarida Sitohang
NIP. : 19831014 200903 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173150 Pagaranlambung

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173150 Pagaranlambung sampai
kegiatan Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 4 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 4 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pagaranlambung, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173150 Pagaranlambung

ELPIMARIDA SITOHANG
NIP. 19650815 200701 2 006
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/64/SD.50/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173150 Pagaranlambung

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama
Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab./Kota Unit Kerja Jabatan
Lahir (P/L) Yang Dimiliki
Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 173150 S-1 Pendidikan

1 1273036808910001 HARIANTI HUTAURUK Tapanuli Utara 28-08-1991 P Guru Kelas
Pagaranlambung Matematika
LINE WANTA DOMERIKA SD Negeri 173150 S-1 Pendidikan Guru
2 1202105804880001 Tapanuli Utara 18-04-1988 P Guru Kelas
MANALU Pagaranlambung Sekolah Dasar
SD Negeri 173150 D-III Pendidikan
3 1202036802860001 MARIANNI SITOMPUL Tapanuli Utara 28-02-1986 P Guru Kelas
Pagaranlambung Agama Kristen
SD Negeri 173150 S-1 Pendidikan
4 1202032109950003 HARION S. HUTAURUK Tapanuli Utara 21-09-1995 L Guru Kelas
Pagaranlambung Agama Kristen

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 177033 HUTANABOLON
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/60/SD.33/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tinormaida Hutabarat, S.Pd
NIP. : 19660311 199203 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 177033 Hutanabolon

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 177033 Hutanabolon sampai kegiatan
Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 4 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 4 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Hutanabolon, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 177033 Hutanabolon

TINORMAIDA HUTABARAT, S.Pd

NIP. 19660311 199203 2 007
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/60/SD.33/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 177033 Hutanabolon

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Kab./Kota Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja Jabatan
Tempat Lahir Lahir (P/L) Yang Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 177033 S-1 Pendidikan

1 1202032202850001 ALFIAN SITOHANG Tapanuli Utara 22-02-1985 L Guru Kelas
Hutanabolon Agama Kristen
S-1 Pendidikan
SD Negeri 177033
2 1201135401910002 EVA LAMSIHAR SITOMPUL Tapanuli Tengah 14-01-1991 P Guru Kelas Bahasa dan Sastra
Hutanabolon
Indonesia
SD Negeri 177033 S-1 Pendidikan
3 1202034208970002 IRMA AFNA MANURUNG Tapanuli Utara 02-08-1997 P Guru Kelas
Hutanabolon Ekonomi
LINCE MAYLAN TARULI SD Negeri 177033 S-1 Pendidikan
4 2171096305870001 Toba 23-05-1987 P Guru Kelas
RAJAGUKGUK Hutanabolon Bahasa Indonesia

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173149 PARSINGKAMAN
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/78/SD.49/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosetti Pandiangan, S.Pd.SD
NIP. : 19710601 199412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173149 Parsingkaman

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173149 Parsingkaman sampai kegiatan
Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 2 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 2 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Parsingkaman, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173149 Parsingkaman

ROSETTI PANDIANGAN, S.Pd.SD

NIP. 19710601 199412 2 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/78/SD.49/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173149 Parsingkaman

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Kab./Kota Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja Jabatan
Tempat Lahir Lahir (P/L) Yang Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

IRMA LIRAWATI SD Negeri 173149 Guru S-1 Pendidikan

1 1201136311890002 Tapanuli Tengah 23-11-1989 P
HUTAGALUNG Parsingkaman Mapel Agama Kristen
S-1 Pendidikan
RAYA TUMAIDA SD Negeri 173149
2 1202036305910001 Tapanuli Utara 23-05-1991 P Guru Kelas Bahasa, Sastra
HUTAGALUNG Parsingkaman
Indonesia dan Daerah

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173158 LOBUNAHOT
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/65/SD.58/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nerline Sihombing, S.Pd
NIP. : 19621029 198504 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173158 Lobunahot

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173158 Lobunahot sampai kegiatan
Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 2 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 2 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Lounahot, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173158 Lobunahot

NERLINE SIHOMBING, S.Pd

NIP. 19621029 198504 2 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/65/SD.58/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173158 Lobunahot

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Kab./Kota Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja Jabatan
Tempat Lahir Lahir (P/L) Yang Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 173158 D-III Pendidikan

1 1202034710810003 JOJOR SINTA MARITO Deli Serdang 07-10-1981 P Guru Kelas
Lobunahot Agama Kristen
TETTI ROSENNI SD Negeri 173158
2 1202036708800001 Tapanuli Utara 27-08-1980 P Guru Kelas SMK Akuntansi
HUTAGALUNG Lobunahot

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173162 PARLOBULOBUAN
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/61/SD.62/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rismaida Simatupang
NIP. : 196308291983042003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173162 Parlobulobuan

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173162 Parlobulobuan sampai
kegiatan Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 3 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 3 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Parlobulobuan, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173162 Parlobulobuan

RISMAIDA SIMATUPANG
NIP. 196308291983042003
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/61/SD.62/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173162 Parlobulobuan

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Kab./Kota Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja Jabatan
Tempat Lahir Lahir (P/L) Yang Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 173162 S-1 Pendidikan

1 1202034311880001 SUSI VITRIANI SITUMEANG Tapanuli Utara 03-11-1988 P Guru Kelas
Parlobulobuan Matematika
Sarolangun SD Negeri 173162 S-1 Pendidikan
2 1202036005890002 BANGLIDIA SITUMEANG 20-05-1989 P Guru Kelas
Bangko Parlobulobuan Bahasa Indonesia
ALEXIUS FERNANDO SD Negeri 173162
3 1202030903000001 Medan 09-03-2000 L Guru Kelas SMA IPA
HUTAURUK Parlobulobuan

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/81/SD.63/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amat Sucipto Lumbantobing
NIP. : 19650207 198712 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173163 Adiankoting

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173163 Adiankoting sampai kegiatan
Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 3 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 3 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Adiankoting, 14 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173163 Adiankoting

AMAT SUCIPTO LUMBANTOBING

NIP. 19650207 198712 1 002
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/81/SD.63/X/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173163 Adiankoting

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Kab./Kota Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja Jabatan
Tempat Lahir Lahir (P/L) Yang Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 173163 Guru S-1 Pendidikan

1 1202036812780002 POLMARIA SIPAHUTAR Tapanuli Utara 28-12-1978 P
Adiankoting Mapel Agama Kristen
S-1 Pendidikan
SD Negeri 173163
2 1202036303890001 GUSTINA HUTABARAT Tapanuli Utara 23-03-1989 P Guru Kelas Bahasa dan Sastra
Adiankoting
Indonesia
DANY CHATERINA SD Negeri 173163 S-1 Pendidikan Guru
3 1202035909900003 Tapanuli Utara 19-09-1990 P Guru Kelas
TARIHORAN Adiankoting Sekolah Dasar

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8

               
               
               
 /PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173147 ADIANKOTING
KECAMATAN ADIANKOTING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/34/SD.47/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hipas Sitompul, S.Pd
NIP. : 19661209 200801 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 173147 Adiankoting

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 173147 Adiankoting sampai
kegiatan Pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan dan telah sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian :
Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang
Jumlah Pegawai Non-ASN 1 Orang
Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 1 Orang

2. Bertanggung jawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2)
yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Adiankoting, 17 Oktober 2022

/Kepala SD Negeri 173147 Adiankoting

HIPAS SITOMPUL, S.Pd

NIP. 19661209 200801 2 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2/34/SD.47/X/2022
Tanggal : 17 Oktober 2022

Daftar Nama Tenaga Non-ASN di SD Negeri 173147 Adiankoting

Tenaga Honorer K-II
Nomor Nama Pendidikan
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Unit Kerja Jabatan Terakhir Yang
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                   
                   
                   

Tenaga Non-ASN
Nama Kab./Kota Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja Jabatan
Tempat Lahir Lahir (P/L) Yang Dimiliki
1 2 3 4 5 6 7 8 9

SD Negeri 173147 S-1 Pendidikan

1 1202030306910001 SAMSUR PANGGABEAN Tapanuli Utara 03-06-1991 L Guru
Adiankoting Agama Kristen

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nomor Nama
Nama Lengkap Tanggal Jenis Kelamin
No NIK Peserta Eks Kab./Kota Status Eks TH K-II
(Tanpa Gelar) Lahir (P/L)
TH K-II Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8