PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
KECAMATAN ADIANKOTING

ROSTER UJIAN SEKOLAH (US) TAHUN PELAJARAN 2023/2024

No Ujian Tanggal Pukul Mata Pelajaran

08.00 – 09.30 AGAMA
1 US 20 Mei 2024
10.00 – 11.30 PKN
08.00 – 09.30 B. IDONESIA
2 US 21 Mei 2024
10.00 – 11.30 PENJAS
3 US 22 Mei 2024 08.00 – 10.00 MM
08.00 – 10.00 IPA
4 US 24 Mei 2024
10.30 – 12.00 IPS
08.00 – 09.30 SBK
5 US 25 Mei 2024
10.00 – 11.30 MULOK

Adiankoting, 18 Mei 2024

Kepala Sekolah

AMAT SUCIPTO LUMBANTOBING

NIP. 19650207 198712 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
KECAMATAN ADIANKOTING

PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Mata
No Ujian Tanggal Pukul Pengawas
Pelajaran
08.00 – 09.30 AGAMA DH, ILH
1 US 20 Mei 2024
10.00 – 11.30 PKN RHH, RH
08.00 – 09.30 B. IDONESIA SS, HWP
2 US 21 Mei 2024
10.00 – 11.30 PENJAS DH, NS
3 US 22 Mei 2024 08.00 – 10.00 MM RHH, RH
08.00 – 10.00 IPA ILH, HWP
4 US 24 Mei 2024
10.30 – 12.00 IPS SS, NS
08.00 – 09.30 SBK DH, SS
5 US 25 Mei 2024
10.00 – 11.30 MULOK RHH, RH
Catatan :

RHH : RITA HELENA HUTAGAOL

NS : NORA SINAGA
ILH : IRMA LIRAWATI SINAGA
RH : RAYATUMAIDA HUTAGALUNG
DH : DESIMA HUTAGALUNG
SS : SUSI R. SIPAHUTAR
HWP : HEMAT WINDA SARI PANDIANGAN

Adiankoting, 18 Mei 2024

Kepala Sekolah

AMAT SUCIPTO LUMBANTOBING

NIP. 19650207 198712 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
KECAMATAN ADIANKOTING

DAFTAR NAMA SISWA PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

No. NISN Nomor Ujian Nama Keterangan

1 0126594599 16-162-001-8 DENIA FRANSISKA SIMATUPANG

2 0121800389 16-162-002-7 DINI LASROITO SITOMPUL
3 0115788812 16-162-003-6 FEDLY AUREL HUTABARAT
4 0129698141 16-162-004-5 JHONATAN HUTAGALUNG
5 0127389430 16-162-005-4 KRISTEVEN SITOMPUL
6 0124272934 16-162-006-3 MANUEL PARDEDE
7 0127446169 16-162-007-2 MEI NI GIRSANG
8 0127536311 16-162-008-9 NATAN VAN SONDANG SITOMPUL
9 0107027260 16-162-009-8 NOVITA SARI SITOMPUL
10 0125074708 16-162-010-7 PUTRI GRESSELYA ZALUKHU
11 0126245345 16-162-011-6 RADO SITOMPUL
12 0122766078 16-162-012-5 ROSELLA K.F. HUTAGALUNG
13 0114236205 16-162-013-4 THYMOTY HUTABARAT
14 0124608495 16-162-014-3 WIJAT MIKA SITOMPUL
15 0122476068 16-162-015-2 WIRA WARMAN TUA SIREGAR
16 0121474768 16-162-016-9 YANCE JENEWA SITOMPUL

Adiankoting, 18 Mei 2024

Kepala Sekolah

AMAT SUCIPTO LUMBANTOBING

NIP. 19650207 198712 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
 KECAMATAN ADIANKOTING

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024
Pada hari ini …………………………….. tanggal …………………..……bulan……………….tahun……………...……….

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) pada pukul …………..……….. s/d …………….….

Pada Sekolah : ………………………………………………..…………..

Ruang : ………………………………………………..…………..
Jumlah Peserta seharusnya : ………………………………………………..…………..
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ………………………………………………..…………..
Jumlah Peserta yang hadir : ………………………………………………..…………..

b. Telah dibuka sampul soal Ujian Sekolah untuk mata pelajaran ……………...…………..………
Dengan kode …………/…………. Di ruang Ujian dengan saksi oleh para peserta ujian dan
berisi lembar kerja …….eksamplar. lembar hasil kerja sebanyak ……….eksamplar. blangko
berita acara sebanyak ………. Eksamplar dan blangko daftar hadir sebanyak …………
eksamplar.

c. Catatan selama Ujian Sekolah (US) berlangsung :

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini di buat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ……………. 1. Tanda Tangan : ……………….

2. Nama : ……………. 2. Nama : ……………….

3. NIP : …………….. 3. NIP : ………………

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
 KECAMATAN ADIANKOTING

DAFTAR HADIR SISWA PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Hari / Tanggal : …………………………………………
Mata Pelajaran : …………………………………………

No. NISN Nomor Ujian Nama Tanda Tangan

012659459 1 2
1 16-162-001-8 DENIA FRANSISKA SIMATUPANG
9
012180038
2 16-162-002-7 DINI LASROITO SITOMPUL
9
011578881 3 4
3 16-162-003-6 FEDLY AUREL HUTABARAT
2
012969814
4 16-162-004-5 JHONATAN HUTAGALUNG
1
012738943 5 6
5 16-162-005-4 KRISTEVEN SITOMPUL
0
012427293
6 16-162-006-3 MANUEL PARDEDE
4
012744616 7 8
7 16-162-007-2 MEI NI GIRSANG
9
012753631
8 16-162-008-9 NATAN VAN SONDANG SITOMPUL
1
010702726 9 10
9 16-162-009-8 NOVITA SARI SITOMPUL
0
012507470
10 16-162-010-7 PUTRI GRESSELYA ZALUKHU
8
012624534 11 12
11 16-162-011-6 RADO SITOMPUL
5
012276607
12 16-162-012-5 ROSELLA K.F. HUTAGALUNG
8
011423620 13 14
13 16-162-013-4 THYMOTY HUTABARAT
5
012460849
14 16-162-014-3 WIJAT MIKA SITOMPUL
5
012247606 15 16
15 16-162-015-2 WIRA WARMAN TUA SIREGAR
8
012147476
16 16-162-016-9 YANCE JENEWA SITOMPUL
8

Adiankoting, ……………………….2024
Pengawas Ujian

1. ……………………………………..
NIP. ………………………………….

2. ……………………………………..
 NIP. ………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173163 ADIANKOTING
KECAMATAN ADIANKOTING

DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Hari / Tanggal : …………………………………………

Mata Pelajaran : …………………………………………
Jam Ke : …………………………………………

NO. NAMA / NIP RUANG TANDA TANGAN

Adiankoting, ……………………….2024

Mengetahui:
Panitia Penyelengara

Ketua, Sekretaris,

……………………………………. …………………………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 173149 PARSINGKAMAN
KECAMATAN ADIANKOTING
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI 173149 PARSINGKAMAN
NOMOR : 421.2 / 32/ SD.49 / V / 2024

TENTANG
PANITIA PENYELENGGARA KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024
Menimbang : a. Bahwa untuk mengakhiri kegiatan proses belajar mengajar siswa
kelas VI perlu diadakan Ujian Sekolah Kelas VI.
b. Bahwa untuk menentukan keberhasilan siswa kelas VI dalam
menempuh pembelajaran di sekolah perlu diadakan Ujian Sekolah Kelas
VI.
c. Agar kegiatan Ujian Sekolah Kelas VI dapat terlaksana dengan baik
perlu dibentuk susunan kepanitiaan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tapanuli Utara Nomor: 0413
Tahun 2024 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Ujian Sekolah Jenjang
SD dan SMP di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara
tanggal 26 April 2024.
3. Dan Ujian Kesetaraan Serta Pelaksanaan Ujian Sekolah berdasarkan
Kalender Akademik SD/SMP/SMA dan SMK tahun pelajaran
2023/2024.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan Panitia Ujian Sekolah Kelas VI seperti tercantum
dalam lampiran I Surat keputusan ini.
Kedua : Panitia segera menyusun program kerja dan jadwal pelaksanaan kegiatan
Ujian Sekolah Kelas VI melaporkan secara tertulis kepada kepala sekolah.
Kedua : Segala beban biaya akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran yang
relevan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : Parsingkaman
Pada tanggal : 18 Mei 2024
Kepala SD Negeri 173149 Parsingkaman

ROSETTI PANDIANGAN, S.Pd.SD

NIP. 19710601 199412 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tapanuli Utara
2. Korwil Pendidikan Kecamatan Adiankoting
3. Masing - Masing Guru di Tempat
4. Pertinggal.

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD Negeri 173149 Parsingkaman

Nomor : 421.2 / 32 / SD.49 / V / 2024
Tentang : Susunan Panitia Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 2023 / 2024

JABATAN
No Nama NIP / NI PPPK KET
Kedinasan Kepanitiaan
Kepala
1 ROSETTI PANDIANGAN, S.Pd.SD 197106011994122001 Penanggungjawab
Sekolah
2 RITA HELENA HUTAGAOL, S.Pd.SD 197001181993082001 Gr.Kelas Ketua
3 JONI HUTAPEA 196510101987121002 Gr. Mapel Sekretaris
4 NORA SINAGA, S.Pd 19831006202212018 Gr.Kelas Anggota
5 MELVI PANDIANGAN, S.Pd 199210242022212024 Gr.Kelas Anggota
6 IRMA L. HUTAGALUNG, S.Pd.K 198911232023212030 Gr. Agama Anggota
7 RAYA TUMAIDA HUTAGALUNG, S.Pd 199105232023212026 Gr.Kelas Anggota
8 DESIMA HUTAGALUNG, S.Pd 199605302023212021 Gr.Kelas Anggota
9 SUSI R. SIPAHUTAR, S.Pd - Gr.Kelas Anggota
10 HEMAT WINDASARI PANDIANGAN, S.Pd - Gr. Mapel Anggota
Tenaga
11 RAYES HUTAGALUNG, S.Pd 197606022001031001 Anggota
Administrasi

Ditetapkan : Parsingkaman
Pada tanggal : 18 Mei 2024
Kepala SD Negeri 173149 Parsingkaman

ROSETTI PANDIANGAN, S.Pd.SD

NIP. 19710601 199412 2 001