Pada Hari ini ................ Tanggal ............ Bulan ............ Tahun .................. Bertempat di...........................
Desa Pangkalan Batang Barat Kecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis yang dihadiri oleh ...................
....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................Lainnya dengan
daftar hadir terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu dan tempat
sebagaimana disebut di atas.
( ) ( )