Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : : 471.13/10231.DUKCAPIL
Tanggal : 29 September 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Pertanian No. 03 Telp.___________
BENGKALIS 28712

SURAT KETERANGAN
NO : 470/DKPS-SET/2018

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : RENALDI, S.Sos

NIP : 19740131 199303 1 006
Jabatan : Sekretaris Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.
Bengkalis
Alamat : Jalan Pertanian No. 03 Bengkalis

Menerangkan bahwa :

NIK : 3520090705830001
Nama : HAFIZ HILMY
Tempat/Tanggal Lahir : Magetan, 07-05-1983
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Puncak
RT/RW : 003/005
Kel/Desa : Boncah Mahang
Kecamatan : Mandau
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Databese Kepedudukan Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk
Kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades,Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS,
Pernikahan, Lamaran kerja dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan sejak di terbitkan.

Bengkalis, 25 Mei 2018

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BENGKALIS

RENALDI S.Sos
PEMBINA TK.I
NIP. 19740131 199303 1 006