KEW2022-PPNWPKL/14090100

BORANG TUNTUTAN HONORARIUM PETUGAS PILIHAN RAYA

NAMA PENUH : MOHD FARHAN BIN MAT ISA

NO. KAD : 810519-02-5111

PENGENALAN

ALAMAT SURAT- : 11-3 APARTMENT MAHASA VILLA, JALAN MAHASA 51000

MENYURAT SENTUL, KUALA LUMPUR

NO TELEFON : 012-5678260
BIMBIT
NAMA BANK : MAYBANK

NO AKAUN BANK : 164221293706

PARLIMEN : P116 WANGSA MAJU

BERTUGAS
JAWATAN (CTH: : KTM
KTM)
TEMPAT : SK DANAU KOTA 2, JALAN GENTING KELANG 53300
BERTUGAS SETAPAK, KUALA LUMPUR
(PUSAT
MENGUNDI)

KATEGORI : A PENJAWAT AWAM /

PETUGAS B BADAN BERKANUN / SWASTA
C TIDAK BEKERJA / PESARA / PELAJAR
*Sila tandakan ( X )

PENGESAHAN

Dengan ini saya mengaku bahawa maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar dan mengaku
akan bertanggungjawab terhadap permohonan ini.

..........................................................................
(Tandatangan Pemohon)

Tarikh : 20 NOVEMBER 2022

 KEW2022-PPNWPKL/14090100

SENARAI SEMAK DOKUMEN LAMPIRAN

BI TANDAKAN
DOKUMEN
L. (X)
1. Salinan Kad Pengenalan /

Salinan Penyata Bank (Bahagian yang tertera dengan jelas nama penuh, /
2.
nama bank & no akaun bank)
3. Salinan Surat Perlantikan /