FORMULIR DATA LULUSAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT - UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN AKADEMIK ………..

1
NIM (Sesuaikan dengan KTM)
2
Nama (Sesuaikan dengan Ijazah S-1)
3
Fakultas KESEHATAN MASYARAKAT
4
Program Studi S2 : Kesehatan Masyarakat
5
Minat Studi
6
Diterima di Universitas Airlangga Tanggal : Bulan : Tahun :
7
Tempat, Tgl. Lahir (Sesuaikan dengan Ijazah)
8
Agama
9
Jenis Kelamin Laki-laki /Perempuan)**
10
Alamat Rumah
11
No. Telpon Rumah dan No. HP
12
Nama Orang Tua
13
Pekerjaan Orang Tua

14 Judul Tesis

1.
15 Dosen Pembimbing
2.
16
Bidang Ilmu
17
IPK
18
Total SKS
19
Tanggal Lulus (Berdasarkan Yudisium Lulusan)
20
Nomor Ijazah S2
)**: coret yang tidak perlu

Surabaya,………………………………………….....
Foto 3 X 4

………………………………………………………………