IDENTITAS DIRI PESERTA

No Nama Alamat NIK Pekerjaan

1 Saiyah Suka Mulia 1115054107680280

2 Linda Wahyu Suka Mulia

3 Jas Miarti Suka Mulia 1115056304810003

4 Nurlaili Suka Mulia 1115056012750001

5 Boirah Suka Mulia 1115051507610001

6 Katijah Suka Mulia

7 Kartinawati Suka Mulia 1116064107760189

8 Cut Husna Suka Mulia 1115055408880005

9 M.Yusuf Suka Mulia 1115050803600002

10 Sujono Suka Mulia 1115050506690007

11 Yulianti Suka Mulia 1115054107820282

12 Mariani Suka Mulia 1115054107640171

13 T.M.Nur Suka Mulia

14 Nurhayati Suka Mulia 1115054706350002

15 Darna Suka Mulia 1115055301740001

16 Tumini Suka Mulia 1115054506720001

17 Warni Suka Mulia 1115055004640002

18 Ratina Suka Mulia 1115055210500003

19 Suwarmi Suka Mulia 1115054104220001

20 Anisah Suka Mulia 11150556007630002

21 Bahtiar Suka Mulia 1115052006530001

22 Nur Mala Sari Suka Mulia 1115054701660003

23 Salamah Suka Mulia 1115054605460001

24 Hasanah Suka Mulia 1115054409650002

25 Siti Hawa Suka Mulia 1115054101910019

26 Sutikno Suka Mulia 1115050107830537

27 Ina Sarah Suka Mulia 1115054108840002

28 Sunartik Suka Mulia 1115054701690043

29 Sukardi Suka Mulia 1115050107530296

30 Rasimah Suka Mulia 11150552055550004

31 Darmiati Suka Mulia 1105097112890041

32 Nurmawati Suka Mulia 1115054104940001

33 Nuriyanti Suka Mulia 1109076109920001

34 Abdul Malek TR Suka Mulia 1115052700760004

35 Murni Suka Mulia 1115054402770003

36 Raimah Suka Mulia 1115054107400146

37 Sartinem Suka Mulia 1115054107480098

38 Sukinem Suka Mulia 1115054806590003

39 Ansari H Suka Mulia 1115054204840006

40 Sarmi Suka Mulia 115054308690003

41 Keliwon Suka Mulia 1115050107570108

42 Sukinem Suka Mulia 1115055505750006

43 Tukinem Suka Mulia 1115054107500181

44 Resti Suka Mulia

45 Ayu Sahara Suka Mulia

46 Sri Utami Suka Mulia

47 Wirda Suka Mulia

48 Sutiatik Suka Mulia

49 Erwina Suka Mulia

50 Linda Permata Sari Suka Mulia
IDENTITAS DIRI PESERTA

No.BPJS TTL Usia Jenis Kelamin No. HP Email

7/1/1968 54 Thn Wanita

4/24/1994 28 Thn Wanita

4/23/1981 41 Thn Wanita

12/20/1975 47 Thn Wanita

7/15/1961 61 Thn Pria

5/10/1958 64 Thn Wanita

7/1/1976 46 Thn Wanita

8/14/1988 34 Thn Wanita

3/8/1960 62 Thn Pria

6/5/1969 53 Thn Pria

7/1/1982 40 Thn Wanita

7/1/1964 60 Thn Wanita

8/28/1956 66 Thn Pria

 6/7/1935 87 Thn Wanita

1/13/1974 48 Thn Wanita

6/5/1972 50 Thn Wanita

4/10/1964 58 Thn Wanita

10/12/1950 72 Thn Wanita

4/1/1972 50 Thn Wanita

7/20/1963 59 Thn Wanita

6/20/1953 69 Thn Pria

1/7/1966 56 Thn Wanita

5/8/1946 76 Thn Wanita

6/26/1965 57 Thn Wanita

1/1/1991 31 Thn Wanita

7/1/1983 39 Thn Pria

8/1/1984 38 Thn Wanita

1/7/1969 53 Thn Wanita

7/10/1958 64 Thn Pria

5/12/1955 67 Thn Wanita

12/31/1987 33 Thn Wanita

4/1/1994 28 Thn Wanita

9/21/1992 30 Thn Wanita

8/27/1975 47 Thn Pria

2/4/1977 45 Thn Wanita

7/1/1940 82 Thn Wanita

7/1/1948 74 Thn Wanita

6/8/1959 63 Thn Wanita

4/2/1984 38 Thn Wanita

8/3/1969 53 Thn Wanita

7/1/1957 70 Thn Pria

5/15/1975 50 Thn Wanita

7/1/1950 72 Thn Wanita

Wanita

Wanita

Wanita

Wanita

Wanita

Wanita
Wanita
 PEMERIKSAAN KONTAK
PEMERIKSAAN BB,TB, DAN TEKANAN
DARAH
Riwayat Kontak TBC Pernah Terdiagnosa

BB LP TB IMT TD TBC TBCRO TIDAK TBC TBCRO

66.8 kg 104 cm 159 cm 154/11 MmHg Ö

62 kg 94 cm 162 cm 122/80 MmHg Ö

68 kg 95 cm 156 cm 164/119 MmHg Ö

67.5 kg 102 cm 149 cm 120/81 MmHg Ö

56.9 kg 85 cm 165 cm 145/82 MmHg Ö

41.3 kg 72 cm 158 cm 136/85 MmHg Ö

82.8 kg 108 cm 152 cm 136/94 MmHg Ö

54.5 kg 84 cm 151 cm 111/79 MmHg Ö

50.6 KG 81 cm 164 cm 168/105 MmHg Ö

7.9 kg 106 cm 72 cm 206/112 MmHg Ö

64.7 kg 99 cm 160 cm 128/84 MmHg Ö

68.6 kg 122 cm 151 cm 177/99 MmHg Ö

64.7 kg 104 cm 155 cm 180/94 MmHg Ö

41 kg 89 cm 139 cm 128/82 MmHg Ö

68.5 kg 114 cm 149 cm 155/93 MmHg Ö

77.1 kg 101 cm 148.3 cm 135/88 MmHg Ö

64 kg 90 cm 160 cm 126/88 MmHg Ö

53.6 kg 91 cm 147 cm 200/103 MmHg Ö

49.9 kg 88 cm 154 cm 148/89 MmHg Ö Ö

176/95 MmHg Ö

49.9 kg 89 cm 155 cm 154/88 MmHg Ö

74.8 kg 109 cm 160 cm 157/99 MmHg Ö

39 kg 88 kg 147 cm 126/89 MmHg Ö

70.7 kg 104 cm 160 cm 160/86 MmHg Ö

57.8 kg 95 cm 159 cm 105/67 MmHg Ö

38.7 kg 67 cm 149 cm 131/82 MmHg

58.8 kg 101 cm 150 cm 174/100 MmHg Ö

53 kg 91 cm 148 cm 166/93 MmHg Ö

44 kg 76 cm 168 cm 138/77 MmHg Ö

66.7 kg 102 cm 160 cm 164/90 MmHg Ö

60 kg 91 cm 147 cm 107/84 MmHg Ö

50 kg 71 cm 161 cm 114/85 MmHg Ö

51.7 kg 80 cm 160 cm 121/75 MmHg Ö

53.7 kg 83 cm 170 cm 132/87 MmHg Ö

60.3 kg 99 cm 154 cm 124/76 MmHg Ö

49.9 kg 93 cm 151 cm 157/88 MmHg Ö

47.5 kg 93 cm 150 cm 161/93 MmHg Ö

52.2 kg 87 cm 160 cm 113/75 MmHg Ö

64 kg 95 cm 153 cm 125/79 MmHg Ö

49.3 kg 80 cm 147 cm 148/91 MmHg Ö

44.7 kg 83 cm 158 cm 162/69 MmHg Ö

55.2 kg 97 cm 149 cm 136/87 MmHg Ö

41.4 kg 81 cm 143 cm 170/90 MmHg Ö

69.8 kg 95 cm 156 cm 121/91 MmHg Ö

37.3 kg 72 cm 156 cm 102/89 MmHg Ö

71 kg 101 cm 154 cm 127/88 MmHg Ö

50.2 kg 89 cm 158 cm 114/83 MmHg Ö

66.6 kg 105 cm 157 cm 1232/84 MmHg Ö

60 kg 94 cm 156 cm 165/100 MmHg Ö

105.9 kg 121 154.5 cm 113 Mmhg Ö
 PEN

FAKTOR RESIKO

Pernah Berobat Riwayat

Merokok/
nah Terdiagnosa Pernah Berobat TBC TBC Tapi Tidak Malnutrisi DM/Kencing
Perokok Pasif
Tuntas Manis

TIDAK YA Nama Obat TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö
 FORMULIR SCREENING
PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

FAKTOR RESIKO

Riwayat Gangguan Indera Gangguan Indera

Gangguan Indera
DM/Kencing Lansia>60 Tahun Ibu Hamil Penglihatan Pendengaraan
Penglihatan Kiri
Manis Kanan Kiri

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö
 SKRINING GEJALA

Gangguan Indera GEJALA UTAMA GEJALA TAM

Pendengaraan Batuk (Semua Batuk tanpa BB Turun tanpa Demam tidak
Kanan Badan Lemas/Lesu
melihat Durasi) Penyebab diketahui Penyebab

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö
 Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö
 Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö
KRINING GEJALA

GEJALA TAMBAHAN
Keluhan Gejala Lainnya
Ada Pembesaran
Berkeringat Malam Sesak Napas Tanpa
Badan Lemas/Lesu Getah Bening
Hari tanpa Penyebab Nyeri Dada
dileher/Ketiak
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Ö Ö Ö Ö Batuk

Ö Ö Ö Ö Lemas/Nyeri Dada

Ö Ö Perut Kembung/Sesak

Sakit Kuduk, Lambung Perih,

Ö Ö Ö Ö
Mual-mual

Ö Ö Sakit Kaki

Ö Ö Ö Kurang Tidur dan Sakit Kaki

Berkunang-kunang dan Sakit

Ö Ö Ö Ö
Kuduk

Ö Ö Ö Ö Seing Kencing Malam

Ö Ö Ö Sakit Badan dan Pusing

Ö Ö Ö Ö Batuk dan Sakit Badan

Sakit Kuduk, Flu dan Lambung

Ö Ö Ö Ö
Perih

Ö Ö Ö Sering Gemetar

Ö Ö Ö Ö Kepala Terasa Berat

 Sakit Kepala/Kuduk dan Perut
Ö Ö Ö Ö
Panas
Batuk Kering, Dada Panas,
Ö Ö Ö Sakit Kepala dan Sakit Uluh
Hati

Ö Ö Ö

Lemas, Cepat Lelah dan Sakit

Ö
Kepala

Sakit Lengan, Lambung Perih,

Ö Ö Ö Ö Pusing dan Malam Kurang
Tidur

Sakit Kuduk

Batuk Kering dimalam hari,

Ö Ö Ö Gatal-gatal dan sering kencing
malam

Pusing, Badan tersa Berat,

Ö Ö Ö Ö Sering Kencing Malam Hari

Sakit Kuduk, Kadang-kadang

Ö Ö Ö Ö Lemas Buang Air Kecil
dimalam hari

Sakit Lutut, Kembung dan Sakit

Ö Ö Ö Ö Kepala

Ö Ö Ö Ö Sakit Kepala

Ö Ö Ö Ö Sakit Tulang

Ö Ö Ö Ö Batuk

Ö Ö Ö Ö Sakit Kuduk
Ö Ö Ö Ö Sakit Kepala

Ö Ö Ö Ö Lambung Perih

Sakit Kepala dan Lambung

Ö Ö Ö
Perih

Ö Ö Ö Pegal dibagian Punggung

Sriawan, Kepala Sakit, Badan

Ö Ö Ö
Sakit

Ö Ö Ö Ö Sakit Lutut dan Demam

Ö Ö Ö Ö Gatal-gatal

Kaki Linu/Tegang, Kembung

Ö Ö Ö Ö dan Batuk

Sakit Kuduk, Sakit Kepala dan

Ö Ö Ö Ö Saki Uluh Hati

Ö Ö Ö Ö

Sering Batuk dan Dahak

Lambung Perih dan Sakit

Ö Ö Ö Kuduk

Ö Ö Ö Ö Sakit Pinggang

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Batuk Berdahak lebih 1 Minggu

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Sakit Kepala
 PEMERIKSAAN LABORATURIUM SASARAN SP

Jenis Pemeriksaan Kelompok SP

Gula Darah Kolestrol HIV Test Penderita Hipertensi Penderita DM

HASIL TIDAK HASIL TIDAK HASIL TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

145 Ö Ö

74 Ö Ö Ö

101 Ö

341 Ö

252 Ö Ö

236

97 Ö

212

222

283 Ö Ö
97 Ö

240

98 Ö 253 Ö Ö

93 Ö Ö Ö

326

191 Ö Ö

100 Ö

168 Ö Ö

244 225

110

533 Ö Ö

Ö Ö

Ö Ö

Ö Ö

Ö Ö
 Ö Ö

Ö Ö

Ö Ö

89 Ö

Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

220 Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö

Ö
SASARAN SPM

Kelompok SPM
DIAGNOSA
Penderita
Terduga Orang Beresiko
Gangguan Jiwa
Tuberkulosis Terinfeksi HIV
Berat
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö
 Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö
Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö

Ö Ö Ö
 TANGGAL
SCREENING

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022
11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022
11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022

11/15/2022
11/15/2022
 IDENTITAS DIRI PESERTA

No Nama Alamat NIK Pekerjaan

1 Yaroh Sumber Bakti

2 Sumber Bakti
3 Sumber Bakti
4 Sumber Bakti
5 Sumber Bakti
6 Sumber Bakti
7 Sumber Bakti
8 Sumber Bakti
9 Sumber Bakti
10 Sumber Bakti
11 Sumber Bakti
12 Sumber Bakti
13 Sumber Bakti
14 Sumber Bakti
15 Sumber Bakti
16 Sumber Bakti
17 Sumber Bakti
18 Sumber Bakti
19 Sumber Bakti
20 Sumber Bakti
21 Sumber Bakti
22 Sumber Bakti
23 Sumber Bakti
24 Sumber Bakti
25 Sumber Bakti
26 Sumber Bakti
27 Sumber Bakti
28 Sumber Bakti
29 Sumber Bakti
30 Sumber Bakti
31 Sumber Bakti
32 Sumber Bakti
33 Sumber Bakti
34 Sumber Bakti
35 Sumber Bakti
36 Sumber Bakti
37 Sumber Bakti
38 Sumber Bakti
IDENTITAS DIRI PESERTA

No.BPJS TTL Usia Jenis Kelamin No. HP Email

5/15/1980 42 Thn Wanita

 PEMERIKSAAN KONTAK
PEMERIKSAAN BB,TB, DAN TEKANAN
DARAH
Riwayat Kontak TBC Pernah Terdiagnosa

BB LP TB IMT TD TBC TBCRO TIDAK TBC TBCRO

72 103 152 158/108 MmHg

 FAKTOR RE

Pernah Berobat
nah Terdiagnosa Pernah Berobat TBC TBC Tapi Tidak Malnutrisi Merokok/Perokok Pasif
Tuntas

TIDAK YA Nama Obat TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

 FORMULIR SCREENING
PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

FAKTOR RESIKO

Riwayat Gangguan Indera

Gangguan Indera
k/Perokok Pasif DM/Kencing Lansia>60 Tahun Ibu Hamil Penglihatan
Penglihatan Kiri
Manis Kanan

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

ULAR

SKRINING

Gangguan Indera Gangguan Indera GEJALA UTAMA

Pendengaraan Pendengaraan Batuk (Semua Batuk tanpa BB Turun tanpa Demam tidak
Kiri Kanan melihat Durasi) Penyebab diketahui Penyebab

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

 SKRINING GEJALA

GEJALA TAMBAHAN
Ada Pembesaran
Demam tidak Berkeringat Malam Sesak Napas Tanpa
Badan Lemas/Lesu Getah Bening
diketahui Penyebab Hari tanpa Penyebab Nyeri Dada
dileher/Ketiak
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Jenis Pemeriksaan
Keluhan Gejala Lainnya
Gula Darah Kolestrol HIV Test Penderita Hipertensi

HASIL TIDAK HASIL TIDAK HASIL TIDAK YA

 SASARAN SPM

Kelompok SPM
Penderita
Terduga Orang Beresiko
Penderita Hipertensi Penderita DM Gangguan Jiwa
Tuberkulosis Terinfeksi HIV
Berat
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 TANGGAL
DIAGNOSA
SCREENING

16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
16-Nov-22
 IDENTITAS DIRI PESERTA

No Nama Alamat NIK Pekerjaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
IDENTITAS DIRI PESERTA

No.BPJS TTL Usia Jenis Kelamin No. HP Email

 PEMERIKSAAN KONTAK
PEMERIKSAAN BB,TB, DAN TEKANAN
DARAH
Riwayat Kontak TBC Pernah Terdiagnosa

BB LP TB IMT TD TBC TBCRO TIDAK TBC TBCRO TIDAK

 PENYA

FAKTOR RESIKO

Pernah Berobat Riwayat

Merokok/
Pernah Berobat TBC TBC Tapi Tidak Malnutrisi DM/Kencing
Perokok Pasif
Tuntas Manis

YA Nama Obat TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

 FORMULIR SCREENING
PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

OR RESIKO

Gangguan Indera Gangguan Indera Gangguan Indera

Gangguan Indera
Lansia>60 Tahun Ibu Hamil Penglihatan Pendengaraan Pendengaraan
Penglihatan Kiri
Kanan Kiri Kanan

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

 SKRINING GEJALA

Gangguan Indera GEJALA UTAMA GEJALA TAMBAHAN

Pendengaraan Batuk (Semua Batuk tanpa BB Turun tanpa Demam tidak
Kanan Badan Lemas/Lesu
melihat Durasi) Penyebab diketahui Penyebab

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

GEJALA PEMERIK

GEJALA TAMBAHAN J
Keluhan Gejala Lainnya
Ada Pembesaran
Berkeringat Malam Sesak Napas Tanpa
Getah Bening Gula Darah
Hari tanpa Penyebab Nyeri Dada
dileher/Ketiak
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK HASIL
 PEMERIKSAAN LABORATURIUM SASARAN SPM

Jenis Pemeriksaan Kelompok SPM

Penderita
Gula Darah Kolestrol HIV Test Penderita Hipertensi Penderita DM Gangguan Jiwa
Berat
TIDAK HASIL TIDAK HASIL TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
SASARAN SPM

Kelompok SPM
DIAGNOSA
Penderita
Terduga Orang Beresiko
Gangguan Jiwa
Tuberkulosis Terinfeksi HIV
Berat
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 TANGGAL
SCREENING