PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS PENDIDIKAN 3 Or. Wahlan 118 Semarang Telp. 028-8812180 ; Fae, 024°8317752 FORMULIR PESERTA DIDIK SMP NEGERI TAHUN PELAJARAN 2022/2023 1. IDENTITAS SEKOLAH a. Nama Sekolah b. NSS NPSN dd, Alamat Sekolah 2, IDENTITAS PESERTA DIDIK SMP NEGERI 29 201036307029 20331870 JL, KEDUNGMUNDU a. Nama Lengkap NAWA MAULANA ATHA .Jenis Kelamin Laki-Laki cc. NISN 0107401523 d. NIK 3374071702100001, fe. Tempat, Tanggal Lahir SEMARANG, 17 FEBRUARI 2010 f Agama ISLAM 9. Gol. Darah A hh, Rombel / Tingkat. 7 sm i. Riwayat Pendidikan No, | Tahun Nama Sekolah Kelas Status 1 | 2022 [SDN JOMBLANG 6 [NAIK KELAS 2 - = 5 = 3/2 > F E i. Riwayat Beasiswa Tahun No, Jens Penyelenggara Mulai Selesai 1 5 : : : 2 5 F F : 3 : 7 : : k. Catatan Prestasi No. | Tahun Nama Kegiatan Lombal Juara Tingkat Jens 1/|- : = : 2) - : = : : 3/- : : : |. Jenis Tinggal BERSAMA ORANG TUA rm, Alamat Tempat Tinggal Nama Jalan/Dusun Desa/Kelurahan, Kecamatan Kodepos Kebupaten/Kota Provinsi ‘JL, KOKOSAN I, KELURAHAN SENDANGGUWO KECAMATAN TEMBALANG RT/RW 11 /7 SENDANGGUWO ‘TEMBALANG 50273 KOTA SEMARANG JAWA TENGAHTinggi Badan Berat Badan Berkebutuhan Khusus No. Telp. / HP Jarak tempat tinggal ke sekolah s. Alat transportasi ke sekolah t. Email pribadi . IDENTITAS ORANG TUA / WALT a. Identitas Ayah Nama Ayah Tahun Lahir Pekerjaan Pendidikan Penghasilan b. Identitas Ibu Nama Ibu Tahun Lahir Pekerjaan Pendidikan Penghasilan ©. Identitas Wali Nama Wall Tahun Lahir Pekerjaan Pendidikan Penghasilan 128m 39kg TIDAK (081215908396 / 081215908396 2km KENDARAAN PRIBADI PURYANTO 976 BURUH ‘SMA SEDERAJAT KURANG DARI RP 1.000.000 + SRT SUBEKTININGSTH 2 1980 BURUH SMA SEDERAJAT + RP 1.000.000 - RP 2.000.000 ‘Orang Tua/Wali bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui, Orang Tua/Wali ‘Tanggel Formal : 01-07-2022 08:57:08 WIB Semarang, 01 JULI 2022 Peserta Didik NAWA MAULANA ATHA