Surat Keterangan Menerima Pindahan

d PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BURNEH 3
JL. Telaga Nangka 58 Ds. Burneh 69121. Surel: sdnburneh3@gmail.com
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan
SURAT KETERANGAN
NOMER : 670/14/433.107.19.87/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SDN Burneh 3 desa Burneh Kecamatan
Burneh Kabupaten Bangkalan, menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MIRWAHATUL JANNAH

Sekolah Asal : SDN LANGKAP 2
Kelas : III (Tiga)
diterima Di SDN Burneh 3 Desa Burneh Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan, Dengan
membawa:
1. Rapor
2. Akta Kelahiran
3. Surat Pindahan/Mutasi dan,
4. NISN
Demikianlah Surat Keterangan Penerimaan Siswa Pindahan ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, 27 JULI 2015

Kepala SDN Burneh 3
Hj. Dra. SISWATI

Nip. 19581215 197907 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
NOMER : 670/20/433.107.19.87/2015
Nama Siswa : ALFIANSYAH
Sekolah Asal : SDN 229 LAMUNRE
Kelas : IV (EMPAT)
diterima Di SDN Burneh 3 Desa Burneh Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan, dengan
membawa:
1. Rapor
2. Akta Kelahiran dan KSK
4. NISN
Bangkalan, 25 AGUSTUS 2015

Kepala SDN Burneh 3
Hj. Dra. SISWATI

Nip. 19581215 197907 2 001

DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
NOMER : 670/23/433.107.19.87/2015
Nama Siswa : MOH. FATHUR ROHMAN

Sekolah Asal : SDN BERBELUK 2
Kelas : V (Lima)
diterima Di SDN Burneh 3 Desa Burneh Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan, Dengan
membawa:
1. Rapor
2. Akta Kelahiran
4. NISN
5. Nilai Sisipan Tengah Semester
Bangkalan, 17 Oktober 2015

Kepala SDN Burneh 3
Hj. Dra. SISWATI

Nip. 19581215 197907 2 001

DINAS PENDIDIKAN
JL. Telaga Nangka 58 ds. Burneh 69171 surel: sdnburneh3@gmail.com
SURAT KETERANGAN
NOMER : 670/24/433.107.19.87/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SDN Burneh 3 menerangkan :
Nama Siswa : INDRYANA CHOLISYATUL FACHMI

Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 17 Mei 2001
Nomor Induk : 1593
Nomor Peserta : 1-13-05-38-072-009-8
Bahwa nama orang tua yang tertulis di Ijazah MOCHLIS yang benar sesuai dengan akta kelahiran
sbb:
Nama Siswa : INDRYANA CHOLISYATUL FACHMI

Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 17 Mei 2001
Nomor Induk : 1593
Nomor Peserta : 1-13-05-38-072-009-8
Nama Orang Tua : MOHLIS
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, 17 Oktober 2015

Kepala Dinas Pendidikan Kepala SDN Burneh 3
Kabupaten Bangkalan
Drs. MOHNI, MM Hj. Dra. SISWATI

Nip. 19591022 198503 1 006 Nip. 19581215 197907 2 001
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI BURNEH 3
Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK

NOMER : 421/48/433.101.3.19.87/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD SD Negeri Burneh 3 desa Burneh
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Propinsi Jawa Timur,
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : SAHAL TABRONI

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 22 Nopember 2007
Sekolah Asal : SDN TANAH MERAH LAOK 4
Kelas : V (Lima)
Nama Orang Tua :
- Ayah : MARSULI
- Ibu : SITI ULFAH
Alamat : DSN. DUWAK RAMPAK
Sesuai dengan permohonan wali peserta didik tersebut diatas untuk memindahkan putranya ke
UPTD SD Negeri Burneh 3. Bahwasanya kami siap menerima peserta didik tersebut pada tahun
pelajaran 2018/2019, maka dari itu mohon untuk dilampirkan:
1. Rapor asli lengkap berisi data dan nilai
2. Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran dan KSK
4. NISN
dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Bangkalan, 27 Juli 2018

Kepala UPTD SD Negeri Burneh 3
Hj. Dra. SISWATI
Nip. 19581215 197907 2 001
DINAS PENDIDIKAN
JL. Telaga Nangka 58 - Ds. Burneh 69171 - surel:sdnburneh3@gmail.com
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/22/433.101.19.85/2019
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MUHAMMAD FUAD HAFIDZ

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 22 Januari 2008
Sekolah Asal : UPTD SD BANYUSANGKA 2
Kelas : VI (Enam)
Nama Orang Tua :
- Ayah : ABD. HAFID
- Ibu : IFFA
Alamat : DSN. TIMUR
Banyusangka, Tanjung Bumi
1. Rapor asli lengkap berisi data dan nilai (Jika Ada)
4. NISN (Jika sudah Ada)

R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd
NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMER : 421/24/433.101.19.85/2019
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Propinsi Jawa Timur, Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : IRFAN ALIM AL HARISI

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 10 Pebruari 2011
NISN : 0111255945
Kelas : II (Dua)
Sesuai dengan permohonan wali peserta didik:

Nama : SITI SOFIYA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : DSN. Karang Anyar RT. 01/08
Burneh
tersebut diatas untuk memindahkan putranya ke UPTD SD Negeri Langkap 1 desa Langkap
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Provinsi Jawa Timur Republik Indonesia Raya Merdeka
Merdeka dengan alasan mengikuti orang tua. Bersama dengan ini menyertakan Buku Laporan Hasil
Belajar (Rapor) peserta didik yang bersangkutan.


NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN
JL. Telaga Nangka 58 RT.02/05 - Des. Burneh, Kec. Burneh, Kab. Bangkalan
Kode POS 69171 - surel:sdnburneh3@gmail.com
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/28/433.101.19.85/2020
Menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : MOCH RISKY MAULANA PUTRA

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 20 JUNI 2011
Sekolah Asal : UPTD SD NEGERI PANGERANAN 5
Kelas : II (DUA)
Nama Wali Peserta Didik :
- Ayah : SUTOMO
- Ibu : USWATUN HASANAH
Alamat Tertera : Jl. KH. MUNIF 47
BURNEH
Sesuai dengan permohonan wali peserta didik tersebut diatas untuk memindahkan putrinya ke
UPTD SD Negeri Burneh 3. Bahwasanya kami siap menerima kembali peserta didik tersebut pada
tahun pelajaran 2020/2021.Demi kelancaran proses pembelajaran selanjutnya maka untuk
dilampirkan:
Rapor asli lengkap berisi data dan nilai Peserta Didik,

Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran dan KSK,
Surat Pindahan/Mutasi tertera NISN
Demikianlah Surat Keterangan Mutasi Masuk ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Bangkalan, 20 Juni 2020


NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERJANJIAN
NOMER : 421/85/433.101.19.85/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Wali Peserta Didik atas:

Sekolah Asal : UPTD SD NEGERI LANGKAP I
Kelas : III (TIGA)
- Ayah : HUSIJANTO
- Ibu : SITI SOFIYA
Burneh
Telah memindahkan kembali putranya bersekolah di UPTD SD Negeri Burneh 3 dengan

ketentuan;
1. Wali Peserta Didik Wajib Tertib Administratif,
2. Wali Peserta Didik bersedia untuk Tidak Akan Memindahkan Kembali Putranya keluar
dari UPTD SD Negeri Burneh 3 dalam kurun waktu tertentu,
3. Wali Peserta Didik tidak akan memaksa sekolah untuk bersedia memutasikan Peserta Didik
selama kurun waktu tertentu,
4. Jika pada akhirnya Peserta Didik tersebut ternyata dimutasikan tanpa seizin Kepala UPTD
SD Negeri Burneh 3 sebagai pimpinan sekolah, maka sekolah tidak akan/belum akan
memutasikan peserta didik tersebut secara resmi dan tidak akan dimutasikan pada
DAPODIK selama kurun waktu tertentu. Sekolah berhak berkomunikasi dengan sekolah
tujuan mutasi,
5. Wali Peserta Didik Tidak Akan menuntut sekolah secara perdata ataupun pidana,
6. Wali Peserta Didik mengetahui secara sadar dan tanpa paksaan bahwa Surat Perjanjian ini
dibuat dimaksudkan untuk kebaikan Peserta Didik tertera dan untuk kelancaran
administratif dan pembelajaran di UPTD SD Negeri Burneh 3 secara keseluruhan,
Demikianlah Surat Perjanjian ini dibuat untuk dipatuhi.
Bangkalan, 20 Januari 2020

Kepala UPTD SD Negeri Burneh 3 Wali Peserta Didik
R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd SITI SOFIYA

NIP. 19660303 198703 2 006 NIK.
DINAS PENDIDIKAN
JL. Telaga Nangka 58 RT.02/05 - Desa Burneh, Kec. Burneh, Kab. Bangkalan
BIAYA KONSUMSI
PERKEMAHAN KWARTIR BURNEH TEMU PENGGALANG
TAHUN 2019
No Nama Volume Besar Biaya Tanda Tangan

1 R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 1
2 SUYATI, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 2
3 ENDANG SUMARMI, S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 3
4 JAMIATUL HASANAH, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 4
5 ROLIYAH, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 5
6 ISA ROSITA R.D., S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 6
7 RIMA LARASATI, S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 7
8 DIAH HOMISATUR R., S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 8
9 LISA AGUSTINI, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 9
10 HASBI ASHIDIQI 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 10
11 KHOLILUR ROHMAN 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 11
12 MOH. HAIKAL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 12
13 MOH. PUTRA 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 13
14 MOH. ASRUL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 14
15 SUKRON ABDILLAH 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 15
16 MOH. IQBAL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 16
17 MOH. FUAD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 17
18 MOH. DONI 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 18
19 ALITIO RAMADHANI 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 19
20 MOH. SYAHRUL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 20
JUMLAH Rp. 2.000.000,-

Mengetahui,

NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
JL. Telaga Nangka 58 RT.02/05 - Des. Burneh, Kec. Burneh, Kab. Bangkalan
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/100/433.101.19.85/2020
Menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : MUHAMMAD NOVANDA

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 15 NOPEMBER 2009
Sekolah Asal : UPTD SD NEGERI BURNEH 5
Kelas : V (LIMA)
- Ayah : MUHAMMAD SOLIHIN
- Ibu : SITI FADILAH
Alamat Tertera : DSN KARANG ANYAR
BURNEH
UPTD SD Negeri Burneh 3. Bahwasanya kami siap menerima kembali peserta didik tersebut pada
tahun pelajaran 2020/2021.Demi kelancaran proses pembelajaran selanjutnya maka untuk
dilampirkan:
1. Rapor asli lengkap berisi data dan nilai Peserta Didik,

2. Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran dan KSK,
3. Surat Pindahan/Mutasi tertera NISN
Demikianlah Surat Keterangan Mutasi Masuk ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
Bangkalan, 31 Agustus 2020

NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMER : 421/116/433.101.19.85/2020
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Propinsi Jawa Timur, Menerangkan bahwa :

NISN : 0111255945
Kelas : III (Tiga)
Sesuai dengan permohonan wali peserta didik:

Nama : SITI SOFIYA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Burneh
tersebut diatas untuk memindahkan putranya ke UPTD SD Negeri Burneh 5 desa Burneh Kecamatan
Burneh Kabupaten Bangkalan Provinsi Jawa Timur dengan alasan mengikuti orang tua. Peserta Didik
tersebut diatas dapat dipindahkan dengan ketentuan tertib administrasi dan tidak dapat kami terima
kembali di UPTD SD Negeri Burneh 3 dengan alasan menyalahi perjanjian yang telah ditandatangani
oleh wali peserta didik yang bersangkutan.
Bersama dengan ini menyertakan Buku Laporan Hasil Belajar (Rapor) peserta didik yang
bersangkutan.
Bangkalan, Oktober 2020

NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/06/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MOCH RAFI AKBAR

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 22 DESEMBER 2009
Sekolah Asal : SD BINA PUTRA
JL. NGAGEL REJO UTARA NO. 6
Kelas : V (Lima)
Nama Orang Tua :
- Ayah : ROFIIH
- Ibu : SITI HOLIFAH
Alamat : DSN. BETTARAH
PAMORAH, TRAGAH, BANGKALAN
1. Rapor asli lengkap berisi data, nilai, dan identitas Peserta Didik (termasuk NISN)
Bangkalan, 14 Januari 2021


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/07/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : FAHRI
Tempat/Tanggal Lahir : SAMPANG, 16 MARET 2009
Sekolah Asal : SD BINA PUTRA
JL. NGAGEL REJO UTARA NO. 6
Kelas : V (Lima)
Nama Orang Tua :
- Ayah : RUSDI
- Ibu : BUAMA
Alamat : NGAGELREJO UTARA 8/43
NGAGELREJO, SURABAYA
Demikianlah Surat Keterangan Penerimaan Siswa Pindahan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
Bangkalan, 2 Pebruari 2021


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/19/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : YASMIN LAILATUL FITHRIYAH

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 26-08-2012
Sekolah Asal : MI PLUS DARUL FALAH
Jl. Yos Sudarso No.6, Gambiran Selatan, Gambiran,
Kec. Mojoagung, Kabupaten Jombang, Jawa Timur 61482
Kelas : III (Tiga)
Nama Orang Tua :
- Ayah : MOHAMMAD FATONI
- Ibu : SITI RUKKOYYAH
Alamat : DSN. TELAGA NANGKA RT.04/06
BURNEH


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/21/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MOH. RAMADHANI

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 13 JULI 2013
Sekolah Asal : SD KHM NOER
Jl. Kedung Mangu Masjid 28, Sidotopo Wetan
Kec. Kenjeran, Kota Surabaya
Kelas : II (DUA)
Nama Orang Tua :
- Ayah : SOFYAN ARI
- Ibu : ST KHODIJAH
Alamat : DSN. TELAGA NANGKA RT.02/06
BURNEH


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/22/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : SYAFRIYAN NASRUN HARYANTO

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 14 APRIL 2012
Sekolah Asal : UPTD SD NEGERI BURNEH 2
Jl. Kh. Munif 17 Burneh, Kec. Burneh, Kab. Bangkalan 69171
Kelas : IV (Empat)
Nama Orang Tua :
- Ayah : ARYO WIDARTO
- Ibu : SITI MUHARLIYAH, S.Pd
Alamat : JL. MANGGIS NO.127 RT.05/03
3. Surat Pindahan/Mutasi


NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/24/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : NAJWA AFKARINA MAHRA

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 14 JUNI 2014
Sekolah Asal : UPTD SD NEGERI PARSEH 1
JL. RAYA PARSEH
Kelas /TA : II (DUA) / 2021/2022
Nama Orang Tua
- Ayah : MUHAMAD YUSUF
- Ibu : HOITIYAH, S.Pd
Alamat : DSN. LANGKAP TIMUR RT.02/02

DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/34/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ABDHE AQMQR QOLBI AMRUDDIN 1974

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 9 DESEMBER 2012
Sekolah Asal : MI BUSTANUL ULUM
Dsn Curahwedi Desa Jatiroto Kec.Jatiroto
Kab. Lumajang. KP. 67355
Kelas /TA : IV (EMPAT) / TA 2021/2022
Nama Orang Tua
- Ayah : MOH. SIDIK
- Ibu : HOLIFAH
Alamat : DSN. TLAGA NANGKA RT. 03/06


NIP. 19660303 198703 2 006
Note: Copy. Arsip Sekolah.
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/35/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ABDUL MAJID ADDHUHA RAMADHANI (L) 1975

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 6 AGUSTUS 2011
Sekolah Asal : SD NEGERI BANYUSANGKA 2 (20531769)
Jl. Singoasmoro, Dsn. Karang Laok, Ds. Banyu Sangkah
Kec. Tanjungbum, Kab. Bangkalan
Kelas /TA : IV (EMPAT) / TA 2021/2022
Nama Orang Tua
- Ayah : JUHADI
- Ibu : AMINA
Alamat : DSN. TENGAH RT.01/03, Ds. BANYUSANGKA,
KEC. TANJUNG BUMI, KAB. BANGKALAN
3. Surat Pindahan/Mutasi dari sekolah lama


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/39/433.101.19.85/2021
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MOCHAMMAD KADIR HARYANSYAH (1976)

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 27 JUNI 2012
Sekolah Asal : SDN MALAKA JAYA 01 (20108597)
Jl. Bunga Rampai VIII No.2, RT.2/RW.6, Malaka Jaya,
Kec. Duren Sawit, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13460*
(Alamat diambil dari data pokok sekolah)
Kelas /TA : III (TIGA) / TA 2021/2022

Nama Orang Tua
- Ayah : ADITYA SETIAWAN
- Ibu : ANISA
Alamat : KP. MALAKA RT.01/01 13460
MALAKA JAYA, KEC. DUREN SAWIT
JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA
2. Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran dan KSK (SUDAH)
Bangkalan, 6 September 2021


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN
20531783 UPTD SD NEGERI BURNEH 3
1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3

NOMER : 421/29/433.101.19.85/2022
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : SAHDAN ARFAN SAWALUDIN

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN, 26/01/2014
Sekolah Asal : MADRASAH IBTIDAIYAH (MIS) AL-ASY’ARI (
JL. KUNDI 34, WARU, SIDOARJO
(Alamat dan data diambil dari data pokok sekolah eMIS kemenag yang bersifat umum)

Nama Orang Tua
- Ayah : SAWALUDIN
- Ibu : FATIMATUS SAHROH
Alamat : JL. TELAGA NANGKA RT.04/06
KEC. BURNEH KAB. BANGKALAN
Wali Pengurus :
sesuai dengan permohonan wali peserta didik tersebut diatas untuk memindahkan putranya ke UPTD
SD Negeri Burneh 3. Bahwasanya kami siap menerima peserta didik tersebut pada tahun pelajaran
2022/2023, maka dari itu mohon untuk dilampirkan:
1. Rapor asli lengkap berisi data, nilai, dan identitas Peserta Didik
2. Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran dan KSK (SUDAH)
Demikianlah Surat Keterangan Penerimaan Siswa Mutasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
Bangkalan, Sabtu 4 Juni 2022


NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Telaga Nangka 58, Ds. Burneh, Kecamatan Burneh, Kab. Bangkalan
Kode POS 69171 surel: sdnburneh3@gmail.com

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
PENERIMAAN MUTASI MASUK PESERTA DIDIK
Nomor : 421/45/433.101.19.85/2022
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : RIZAL AMIN

Tempat/Tanggal Lahir : SAMPANG, 04/09/2013
Sekolah Asal : 20531293 UPTD SD NEGERI PEJAGAN 7
JL. KAPTEN SYAFIRI NO.55 RT: 03/02, PEJAGAN
KEC. BANGKALAN, KAB.BANGKALAN 69112
(Alamat dan data diambil dari data pokok sekolah kemdikbud)

Nama Wali/Orang Tua
- Ayah : MOH. AMIN
- Ibu : YANTI
Alamat : JL. PEMUDA KAFFA
Wali Pengurus :-
SD Negeri Burneh 3. Bahwasanya kami siap menerima peserta didik tersebut pada tahun pelajaran
2022/2023 dengan NIS 2016, maka dari itu mohon untuk dilampirkan:
Demikianlah Surat Keterangan Penerimaan Mutasi Masuk Peserta Didik ini dibuat, untuk dapat
Bangkalan, Selasa 19 Juli 2022


NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/44/433.101.19.85/2022
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa:
Nama Peserta Didik : MOH. ABIZAM

Sekolah Asal : 69830686 SLB SAMUDRA LAVENDER
JL. HALIM PERDANA KUSUMA, MLAJAH
KEC. BANGKALAN, KAB.BANGKALAN 69116

Nama Wali/Orang Tua*
- Ayah : IMAM MUSTAQIM ANWARUDIN
Alamat : JL. KEMUNING NO. 109
KEC.BURNEH, KAB.BANGKALAN
SD Negeri Burneh 3. Bahwasanya kami siap menerima kembali peserta didik tersebut pada tahun
pelajaran 2022/2023 dengan NIS 2015, maka dari itu mohon untuk dilampirkan:
Bangkalan, Selasa 19 Juli 2022


NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/46/433.101.19.85/2022
Nama Peserta Didik : MOH. ERIX ROMLI

Sekolah Asal : 20528714 SDN P.MANDANGIN 7
DS. KRAMAT, PULAU MANDANGIN,
KEC. SAMPANG, KAB. SAMPANG 69251

- Ayah : FURKON
Alamat : DSN. KRAMAT RT.03/02
PULAUMANDANGIN, SAMPANG
SD Negeri Burneh 3 dengan alasan mengikuti orang tua. Bahwasanya kami siap menerima kembali
peserta didik tersebut pada tahun pelajaran 2022/2023 dengan NIS 2017, maka dari itu mohon untuk
dilampirkan:
Bangkalan, Kamis, 21 Juli 2022


NIP. 19660303 198703 2 006
DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/49/433.101.19.85/2022
Nama Peserta Didik : SAYYID HASAN NASRULLOH

Sekolah Asal : 30401439 SD NEGERI 019 BALIKPAPAN UTARA
JL. II SOEKARNO HATTA RT.21 NO.55,
BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR 76125
Kelas /TA : VI (ENAM) / TAHUN AJARAN 2022/2023
- Ayah : MOH. FADLI
- Ibu : MUKRIFAH
Alamat : KMP. GRITAN DS. TLOMAR, TANAH MERAH
SD Negeri Burneh 3 dengan alasan mengikuti orang tua. Bahwasanya kami siap menerima kembali
peserta didik tersebut pada tahun pelajaran 2022/2023 dengan NIS 2018, maka dari itu mohon untuk
dilampirkan:
1. Rapor asli lengkap berisi data, nilai, dan identitas Peserta Didik √
2. Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran, KSK, Identitas Orangtua/Pengurus √
Bangkalan, Senin, 1 Agustus 2022

NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/66/433.101.19.85/2022
Nama Peserta Didik : ANGGA SAHPUTRA

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 02/10/2012
Sekolah Asal : 60709939 MI MASYARIQUL ANWAR
JL. RAYA CURUG Gg. MASJID NURUL IMAN RT.03/09
KEL CURUG, KEC. BOJONGSARI, KOTA DEPOK.
JAWA BARAT, 16517
Kelas /TA : IV (EMPAT) / TAHUN AJARAN 2022/2023
- Ayah : RIYAN HIDAYAT
- Ibu : YULIANA SARI
Alamat : ___
SD Negeri Burneh 3 dengan alasan mengikuti orang tua. Bahwasanya kami siap menerima peserta
didik tersebut pada tahun pelajaran 2022/2023 dengan NIS 2017, maka dari itu mohon untuk
dilampirkan:
2. Salinan/Foto Copy Akta Kelahiran, KSK, Identitas Orangtua/Pengurus
3. Surat Pindah/Mutasi resmi dari sekolah lama
Yang mengurus mutasi
Wali/Orang Tua
MOH. FADLI
NIK. 3526132002830005
DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/74/433.101.19.85/XI/2022
Nama Peserta Didik : MOH. DIKA ROMLI

Sekolah Asal : 20528335 SDN LABANG
Jl. Raya Labang No. 96, Labang, Kec. Labang,
Kab. Bangkalan, Jawa Timur, 69163
Kelas /TA : V (LIMA) / TAHUN AJARAN 2022/2023
- Ayah : FURKON
- Ibu : YUMNA
Alamat : DSN. KRAMAT RT.03/02
dilampirkan:
3. Surat Pindah/Mutasi resmi dari sekolah lama
Bangkalan, Sabtu, 12 November 2022

NIP. 19660303 198703 2 006

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 5 2 9 0 3 0 1 3
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/75/433.101.19.85/XI/2022
Nama Peserta Didik : SYAHID KANDIYAS

Sekolah Asal : - AL-HASANIYAH
Jl. KH. Nahrawi Kmp. RT.01/05 Langkap Barat,
Kab. Bangkalan, Jawa Timur, 69171
Kelas /TA : II (DUA) / TAHUN AJARAN 2022/2023
- Ayah : SATUKAM
- Ibu : SITI TOYYIBAH
Alamat : KMP. TEBANAH RT.03/06
dilampirkan:
3. Surat Pindah/Mutasi resmi dari sekolah lama, terstempel basah.
Bangkalan, Sabtu, 19 November 2022

Surat Keterangan Menerima Pindahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Menerima Pindahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

d PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Nama Siswa : MIRWAHATUL JANNAH

Bangkalan, 27 JULI 2015

Hj. Dra. SISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Bangkalan, 25 AGUSTUS 2015

Hj. Dra. SISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Nama Siswa : MOH. FATHUR ROHMAN

Bangkalan, 17 Oktober 2015

Hj. Dra. SISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Nama Siswa : INDRYANA CHOLISYATUL FACHMI

Nama Siswa : INDRYANA CHOLISYATUL FACHMI

Bangkalan, 17 Oktober 2015

Drs. MOHNI, MM Hj. Dra. SISWATI

Nomor Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK

Nama Siswa : SAHAL TABRONI

Bangkalan, 27 Juli 2018

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK

Nama Siswa : MUHAMMAD FUAD HAFIDZ

Bangkalan, 17 Juli 2019

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : IRFAN ALIM AL HARISI

Sesuai dengan permohonan wali peserta didik:

Bangkalan, 28 Juli 2019

R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK

Nama Peserta Didik : MOCH RISKY MAULANA PUTRA

Rapor asli lengkap berisi data dan nilai Peserta Didik,

Bangkalan, 20 Juni 2020

R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Wali Peserta Didik atas:

Nama Siswa : IRFAN ALIM AL HARISI

Telah memindahkan kembali putranya bersekolah di UPTD SD Negeri Burneh 3 dengan

Bangkalan, 20 Januari 2020

R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd SITI SOFIYA

No Nama Volume Besar Biaya Tanda Tangan

2 SUYATI, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 2

3 ENDANG SUMARMI, S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 3

4 JAMIATUL HASANAH, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 4

5 ROLIYAH, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 5

6 ISA ROSITA R.D., S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 6

7 RIMA LARASATI, S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 7

8 DIAH HOMISATUR R., S.Pd SD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 8

9 LISA AGUSTINI, S.Pd 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 9

10 HASBI ASHIDIQI 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 10

11 KHOLILUR ROHMAN 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 11

12 MOH. HAIKAL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 12

13 MOH. PUTRA 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 13

14 MOH. ASRUL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 14

15 SUKRON ABDILLAH 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 15

16 MOH. IQBAL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 16

17 MOH. FUAD 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 17

18 MOH. DONI 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 18

19 ALITIO RAMADHANI 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 19

20 MOH. SYAHRUL 5 x 20.000 Rp. 100.000,- 20

JUMLAH Rp. 2.000.000,-

Kepala UPTD SD Negeri Burneh 3

R. AMINATUS ZUHRAH, M.Pd

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK