SEKOLAH DASAR
Kelas : ………………………………………………………..
NPSN : ………………………………………………………..
NSS : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kab./Kota : …………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………
DAFTAR ISI
1. Jadwal Pelajaran
7. Absen Siswa
( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..
2. JADWAL PIKET KELAS
HARI SEMESTER 1 SEMESTER 2
1.
S 1.
2.
2.
E 3.
3.
4.
N 4.
5.
5.
I 6.
6.
7.
N 7.
8.
8.
1. 1.
S 2. 2.
E 3. 3.
L 4. 4.
A 5. 5.
6. 6.
S 7. 7.
A 8. 8.
1. 1.
R 2. 2.
3. 3.
A 4. 4.
B 5. 5.
U 6. 6.
7. 7.
8. 8.
1. 1.
K 2. 2.
A 3. 3.
M 4. 4.
5. 5.
I 6. 6.
S 7. 7.
8. 8.
1. 1.
J 2. 2.
U 3. 3.
M 4. 4.
5. 5.
A 6. 6.
T 7. 7.
8. 8.
S 1. 1.
2. 2.
A 3. 3.
B 4. 4.
T 5. 5.
U 6. 6.
7. 7.
8. 8.
( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..
4. DATA UMUR SISWA
TAHUN LAHIR
BULAN …….... …….... …….... …….... …….... …….... ……....
L P L P L P L P L P L P L P
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
KETERANGAN :
1. Diisi setelah semua data tentang tanggal, bulan dan tahun lahir anak telah
diperoleh secara pasti
2. Lajur tahun pertama adalah tahun terkecil dari seluruh data yang telah terkumpul
CATATAN :
USIA …… Th …… Th …… Th …… Th …… Th …… Th JML
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JUMLAH
ISLAM
PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
JUMLAH
7. ABSEN SISWA
ABSEN BANYAK
BULAN JM HARI PROSEN KETERANGAN
S I A SEKOLAH
L
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
SENI
SUARA LUKIS TARI DRAMA PATUNG UKIR GAMELAN
L P L P L P L P L P L P L P
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
MAPEL …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
11. KEADAAN KESEHATAN SISWA
Pende- Pengli- Penyakit
Tinggi Berat Gigi Kulit
ngaran hatan yang
NO NAMA pernah
ATA PTA ATA PTA ATA PTA ATA PTA ATA PTA ATA PTA
diderita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Keterangan :
1. ATA = Awal tahun Pelajaran
2. PTA = Pertengahan Tahun Pelajaran
3. Pendengaran / Penglihatan diisi dengan B : Baik, S : Sedang, K : Kurang
4. Penyakit yang pernha diderita, Contoh: TBC, Eppylepsi, Kecelakaan, Pembedahan dan lain sebagainya
12. DATA NILAI PAS / UKK
Mulok
NO NAMA …… …… …… …… …… …… …… ……
…… ……
I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
MAPEL …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
MAPEL …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..