PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA DENGAN RUMAH SAKIT UMUM ASRI KABUPATEN PURWAKARTA TENTANG PELAKSANAAN LAYANAN TRIPLE ELIMINAS! HIV/AIDS, SIFILIS DAN HEPATITIS B BAG! IBU HAMIL DI RUMAH SAKIT UMUM ASRI ‘TAHUN 2022 NOMOR : 443. 25/ 4208 /P2P/ X 12022 NOMOR: 1604 / Aso Ase’ = J x (12022 Pada hari ini Senin tanggal 3 bulan Oktober tahun 2022, bertempat di KABUPATEN PURWAKARTA, kami yang bertanda tangan di bawah ini |. dr. Deni Darmawan, MARS : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten * NIP. 197509132006041008 Purwakarta, beralamat di Jalan. Veteran Nomor 60, Kelurahan Nagri Kaler, Kecamatan Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat, Indonesia dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta, selanjutnya disebut PIHAK KESATU; Il, dr. Sekar Dwi Sania Prhatini, MMRS : Direktur Rumah Sakit Umum Asri, beralamat JI Veteran Sadang Nomor 15 Kelurahan Mulyamekar Kecamatan _Babakancikao Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat, Indonesia dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU Asri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama — bersama dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PARA PIHAK; Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifiis dan Hepatitis B bu Hamil di Rumah Sakit Umum. 1‘Perjanjlan Kerjasama Tahun 2022 PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama — bersama dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PARA PIHAK; PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut : 4. Dasar Hukum Pelaksanaan Triple Eliminasi HIVIAIDS, Siflis dan Hepaiitis Bagi Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum Asri berdasarkan : a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 tahun 2017 Immunodeficiency Virus, Siflis, dan Hepatitis B dari bu Ke Anak. . Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 13 Tahun 2020 tentang Penanggulangan Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome dan Tuberkulosis. iminasi Penularan Human 2. PIHAK KESATU adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta, merupakan instansi pemerintah yang mengatur layanan kesehatan di Kabupaten Purwakarta. 3. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Asti, merupakan Rumah Sakit Umum yang terletak di Jl Veteran Sadang Nomor 15 Kelurahan Mulyamekar Kecamatan Babakancikao Kabupaten Purwakerta, Provinsi Jawa Barat. 4. Triple Eliminasi adalah program upaya urttuk mengeliminasi infeksi tiga penyakit menular langsung dari ibu ke anak yaitu infeksi HIV/AIDS, Siflis dan Hepatitis 8 yang terintegrasi langsung dalam program Kesehatan ibu dan anak ( Kemenkes RI, 2019). 5. Program Triple Eliminas/ bertujuan untuk melaksanakan deteksi din! infeksi penyakit HIV, siflis dan Hepatitis B pada ibu hamil dan sangat penting dilakukan oleh semua ibu hamil karena dapat menyelamatkan nyawa ibu dan anak. Pemeriksaan dapat dilakukan pada kunjungan perawatan antenatal pertama, idealnya sebelum usia kehamilan 20 minggu dan untuk ibu hamil yang datang setelah 20 minggu tes skrining dan pengobatan harus dilakukan secepat mungkin (WHO, 2018). 6. Human Immunodeficiency Virus ( HIV) adalah retrovirus golongan RNA yang spesifik menyerang sistem imurv/kekebalan tubuh manusia. Infeksi HIV mengakibatkan penurunan sistem imunitas/kekebalan tubuh yang membuat tubuh sangat lemah dan kesultan hingga gagal melawan infeksi tumpangan (oportunistik) seperti virus, jamur, bakteri dan parasit. Jika penderita HIV tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat akan mengarah pada kondisi AIDS. AIDS adalah ‘sekumpulan gejala/tanda kiinis yang timbul akibat dari infeksi tumpangan (oportunisti) karena penurunan kekebalan tubuh ( Kemenkes RI, 2019). Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum. 2 ‘Aerjanfian Kerjasama Tahun 2022 7. Siflis adalah salah satu penyakitinfeksi menular seksual (IMS) yang disebabkan infeksi bakteri Treponem Palium (Liazmi dan Mubina, 2020). IMS merupakan faktor yang berpengaruh pada penularan HIV, Keberadaan luka/uicerasi pada penderita IMS akan meningkatkan resiko masukny infeksi HIV saat melakukan hubungan seksual tanpa pelindung antara orang terinfeksi IMS dengan pasangannya yang sehat. Berbagai peneiltian di banyak negara melaporkan bahwa infeksi sills dapat meningkatkan risiko penularan HIV sebesar 3-5 kali ( Kemenkes Rl, 2015). 8. Hepatitis B adalah peradangan hepar disebabkan vius hepatitis B. Hepatitis akut apabila inflam: hepar akibat infeksi virus hepatitis setelah masa inkubasi virus 30- 180 hari (rata-rata 60-90 hari) disebut hepatitis kronik apabila telah lebih dari 6 bulan. 9, Target pencapaian awal program Layanan Eliminasi pada tahun 2022 Indikator Eliminasi Sebagai berikut: ‘a. HIV: Pengurangan jumiah kasus infeksi baru HIV pada bayi baru lahir dengan folok ukur kurang dari 50 anak terinfeksi HIV per 100,000 kelahiran hidup. b. Siflis: Pengurangan jumleh kasus infeksi baru sifiis pada bayi lahr dengan tolok ukur kurang dari 50 kasus anak terinfeksi Siflis per 100.000 kelahiran hidup. c. Hepatitis B: Pengurangan jumlah kasus infeksi baru Hepatitis B pada bayi baru lahir dengan tolok ukur kurang dari §0 kasus anak terinfeksi Hepatitis B per 100,000 kelahiran hidup. 10. Skrining atau penapisan penggunaan tes atau metode diagnosis lain untuk mengetahui apakah seseorang memiliki penyakit atau kondisi tertentu sebelum menyebabkan gejala apapun. 41. KTS (Konseling dan Tes HIV Sukarela) atau VCT (Voluntary Counseling and Testing) adalah suatu layanan untuk mengetahui adanya infeksi HIV di dalam tubuh seseorang yang dapat diselenggarakan di layanan kesehatan formal atau Klinik yang terletak di komunitas. 12. TIPK ( Tes HIV atas Inisiasi Pemberi Layanan Kesehatan dan Konseling) atau PITC (Provider Initiated HIV Testing and Conseling) adalah suatu tes HIV dan konseling yang dianjurkan atau ditawarkan oleh petugas kesehatan kepada pasien sebagai komponen standar layanan Kesehatan. di fasilitas tersebut. 13. Rapid Test adalah suatu cara untuk menegakkan diagnosis secara dini adanya infeksi oleh virus HIV. Tes ini secara cepat dapat membantu mengidentifikasi pasien yang mungkin menjadi kandidat untuk mendapatkan pengobatan antiretroviral. Tes ini yang direkomendasikan WHO. 44. 10 (Infeksi Oportunistik) adalah penyakit penyerta yang disebabkan oleh melemahnya kekebalan tubuh akibat terinfeksi virus HIV. IVIAIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum, A aerjanjlan Kerjasama Tahun 2022 15. Infeksi HIV dilakukan dengan pemeriksaan PCR DNA kualitatif menggunakan sediaan darah (serum) atau Dried Blood Spot (DBS) pada usia bayi 6 minggu atau lebih dan dinyatakan terinfeksi HIV jka hasil pemeriksaan posit. 16. Infeksi Sifilis dengan pemeriksaan titer Reagen Plasma Reagin (RPR) bayi dan ibu pada usia 3 bin dan dinyatakan terinfeksi Sifiis jika titer bayi lebih dari 4 kali lipat titer ibunya (missal jka titer ibu 1:4 maka titer bayi 1:6 atau lebih), atau titer bayi lebih dari 1:32. 17. Infeksi Hepatitis B dengan pemeriksaan HBsag pada saat bayi berusia 9 bulan ke atas dan dinyatakan terinfeksi Hepatitis B jika HBsAg positif. Berdasarkan hathal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama tentang penyelenggaraan layanan Tes HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil di RSU ASR (selanjutnya disebut Perjanjian Kerjasama) dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut; Pasal1 MAKSUD DAN TUJUAN * (1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah terselenggarannya layanan Tes HIVIAIDS, Siflis dan Hepatitis B Bagi Ibu Hamil di RSU ASRI dengan dukungan sarana dan prasarana Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta. 2) Meningkatkan layanan Eliminasi HIV/AIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil Kabupaten Purwakarta yang berobat di RSU ASRI, khususnya bagi Ibu Hamil. Pasal 2 OBJEK PERJANJIAN KERJASAMA ‘Objek Perjanjian Kerjasama ini adalah Fasiltasi Reagen Rapid Test HIV / AIDS, Siflis, dan HBsAg dan ‘sarana-sarana informasi dalam melaksanakan pelayanan dan skrining dimaksud di RSU ASRI. Pasal 3 RUANG LINGKUP Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi : (1) Dalam batas-batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya masing-masing pihak ‘akan membantu melaksanakan Program Pencegahan Pengendalian dan Penyakit Layanan Pelayanan TriplePerjanjtan Kerjasama Tahun 2022 ee HIVIAIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil dengan melakukan skrining dengan metode reagen rapid test. (2) Dalam metaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (salu) di atas PIHAK PERTAMA bersedia memberikan bantuan untuk terselenggaranya program tersebut (jka persediaan ada) dalam bentuk pemberian Reagen Rapid Test HIV / AIDS, Sifiis, dan HBsAg dan sarana informasi HIVIAIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi lbu Hamil (3) Dalam melaksanakan Kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di alas PIMAK KEDUA bersedia untuk : |. Membentuk Tim pelaksanan layanan HIVIAIDS, Sifiis dan Hepatitis B bagi bu Hamil b. Melakukan pemeriksaan string reagen rapid test HIV/AIDS, Sifls, dan HBsAg kepada Ibu Hamil yang merupakan populasi rentan terinfeksi Virus HIVIAIDS, Sifiis, dan HBsAg. Melakukan pelayanan PMTCT, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap. 4, Melakukan Universal Precation di setiap layanan HIVIAIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil ©. Apablla ada Kaien yang DO, Rumah Sakit agar berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten atau Puskesmas atau kader yang ditunjuk untuk melaksanaken penjangkauan. Pasal4 PELAKSANAAN (1) PIHAK KESATU memfasilitasi Reagen Rapid Test HIV / AIDS, Siflis, dan HBSAg serta sarana informasi Layanan HIV/AIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil berdasarkan permintaan Rumah Sakit Umum ASRI yang dihitung berdasarkan kebutuhan dari jumlah pasien risiko enyakit Layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil, di RSU ASRI. (@) PIHAK KEDUA melakukan skrining HIV / AIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil sebagai Pasien beresiko di RSU ASRI, melalui layanan PITC dengan ketentuan sebagai berikut : @. Tarif pelayanan di Poli Kandungan HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis B bagi Ibu Hamil sesuai Gengan tarif pelayanan rawat jalan atau rawat inap yang berlaku di Rumah Sakit Umum, ASRI. b. Pemeriksaan Skrining HIVIAIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil menggunakan reagen rapid test dari PIHAK PERTAMA, baik di Poli Kandungan (rawat jalan) maupun rawat inap, dan tidak dikenakan biaya untuk reagen HIVIAIDS, Sifilis, Hepatitis B yang bersumber dari bantuan PIHAK PERTAMA. ifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum 5Perjanjtan Kerjasama Tahun 2022 ()_ PIHAK KEDUA bersedia memberikan informasi tentang pelayanan Tes HIV/AIDS, Hepatitis B bagi Ibu Hamil baik di rawat jalan maupun rawat inap di RSU ASI. (4) PIHAK KEDUA bersedia menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan darah dengan metode reagen rapid test (6) PIHAK KESATU melakukan supervisi dan bimbingan teknik kepada PIHAK KEDUA secara eriodik. (@)_PIHAK KESATU mengundang dan melakukan evaluasi dari hasil capaian PIHAK KEDUA dalam kegiatan Evaluasi Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit layanan HIVIAIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi ibu Hamil secara periodik. (7) _Evaluasi digunakan sebagai bahan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan selanjutnya (8) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan bulanan berupa : laporan PITC, Triple E Manual dan laporan pemakaian bahan dan alat setiap tanggal 26 setiap bulannya. iflis dan Pasal 5 HAK DAN KEWAWIBAN PIHAK KESATU (1) PIHAK KESATU menanggung biaya pengadaan Reagen Rapid HIV/AIDS, Reagen Rapid Hepatitis B bagi Ibu Hamil. (2) PIHAK KESATU berhak : ‘a. “Mendapatkan laporan PITC dan Triple E manual dan pemakaian alat dan bahan setiap tanggal 26 setiap bulannya. ~ b. Mendapatkan laporan mengenai pasien yang positif HIV/AIDS, Siflis, dan Hepatitis B bagi bu Hamil. (8) PIHAK KESATU berkewajiban : a. Bersama-sama dengan PIHAK KEDUA menyusun kebutuhan Reagen Rapid HIV/AIDS, Reagen Rapid Hepatitis B bagi bu Hamil di RSU ASRI. b. Memberikan Reagen Rapid HIVIAIDS, Siflis, Hepatitis B bagi Ibu Hamil Reagen Rapid HBsAg dan sarana informasi Penularan HIV, Siflis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil. ©. Menyampaikan hasil evaluasi capaian RSU ASRU/Feedback ke PIHAK KEDUA. Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifiis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum 6Perjanjian Kerjasama Tahun 2022 eee Pasal6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) PIHAK KEDUA berhak: Mendapatkan bantuan sarana berupa: reagen rapid HIV/AIDS, Sifilis dan HBsAg dan sarana informasi tentang Layanan HIV/AIDS, Sifiis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil (bila bersedia). (2) PIHAK KEDUA berkewaliban: Pelayar Bersama-sama dengan PIHAK KESATU menyusun kebutuhan reagen rapid HIV/AIDS, Siflis dan Hepatitis B bagi bu Hamil di RSU ASR. Memberikan pelayanan PITC di rawat jalan dan rawat inap bagi Ibu hamil. Memberikan dan melaksanakan pelayanan PPIA (Pencegahan penularan HIV dari Ibu ke anak) Membuat dan memberikan laporan kepada PIHAK KESATU hasil pelayanan PITC dan Triple E manual serta laporan bahan dan alat pemakaian Reagen Rapid HIVIAIDS, Siflis, dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil. Pasal7 PEMBIAYAAN Pembiayaan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan layanan HIVIAIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil di RSU ASRI di atur dan disepakati oleh kedua belah pihak Pasal JANGKA WAKTU Perjanjian ini beriaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung efektif sejak tanggal 03 ‘Oktober 2022 dan akan berakhir pada tanggal 03 Oktober 2024. Apabila salah satu pihak bermaksud memperpanjang perjanjian ini maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelum perjanjian berakhir secara efektif. nan Triple Eliminasi HIV/AIDS, is dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum. 7Perfanjtan Kerjasama Tahun 2022 ooo Pasal9 BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA (1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang—Undang Hukun Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini berakhir bilamana: a. Telah berakhir jangka waktunya; b. Salah satu pihak melanggar ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini, dary atau c. Terdapat ketentuan perundang — undangan dan / atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya perjanjian kerjasama ini, Pasar 10 FORCE MAJEURE (1) PARA PIHAK sepakat bahwa Force Majeure tidak berakibat pada batalnya perjanjian kerjasama ini (2) Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan perang, penyerbuan, pemberontakan, revolusi, makar, hura-hura, perang saudara, tindakan pemerintah dalam rangka kedaulatannya, gempd bumi, angin ribut, gelombang besar, banjir, atau setiap kekuatan-kekuatan alam yg tidak dapat dihindari dengan pandangan kedepan dan kemampuan yang wajar dari pihak yang terkena peristiwa tersebut, menghilangnya bahan-bahan konstruksi dan persediaan barang-barang yang diperlukan dari pasaran, serta peristive-peristiwa diluar batas kewajaran dari pihak yang melaksanakan kewajibannya terhadap peristiwa Force Majeure:dan (8) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak yang terkena Force Majeure harus memberitahukan kepada pinak linnya secara teriulis, paling lambat dalam jangka waktu 7(tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeure. (4) Dalam hal Force Majeure terjadi terus menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari yang sangat berdampak pada kemiampuan salah satu pihak untuk melaksanakan kewaliban berdasarkan perjanjian kerjasama ini, maka pihak yang terkena dampak Force Majeure tersebut dapat ‘mengajukan pengakhiran perjanjian kerjasama; Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Siflis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum 8Perjanjlan Kerjasama Tahun 2022 —_——— (©) Dalam hal dilaksanakan pengakhiran perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (4), masing — masing pihak tidak dapat menuntut ganti rugi kepada pihak lainnya dengan dalih apapun juga. Pasal 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila di dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini timbul perselisinan, PARA PIHAK ‘sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat; (2) Apabila acara penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak membawa hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui mediasi dimana PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA masing — masing akan menunjuk seorang wakilnya, dan seorang mediator yang ditunjuk bersama olen PARA PIHAK () Keputusan mediator sebagaimana dimaksud pada ayat(2) bersifat final dan mengikat (final and binding ) terhadap PARA PIHA\ Basal 12 LAIN-LAIN elaksanaan perjanjian kerjasama ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian kepemimpinan di lingkungan PARA PIHAK; : Pasal 13 PENUTUP, Perubahan terhadap materi perjanjian kerjasama ini, serta hal -hal yang belum dan / atau belum ‘cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan, yang ditugaskan dalam perjanjian tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini. Se, Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum 4 9Perjanfian Kerjasama Tahun 2022 Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 3 (tiga),2 (dua) diantaranya bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, PIHAK KESATU PIHAK KEDUA ty, Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSU Asri Purwakarta 4 a Karta ye RUMAH SAKIT NIP 2019.09.205 ). 197509132006041008Perjanjlan Kerjasama Tahun 2022 Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani olen PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 3 (liga) .2 (dua) diantaranya bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta inasi HIV/AIDS, Siflis dan Hepatitis 8 lbu Hamil di Rumah Sakit Umum 10