FORM PELACAKAN KEMATIAN NEONATUS TAHUN 2022

Kabupaten :
Puskesmas :
Desa :

I. DATA KEPENDUDUKAN

1. Nama Ibu :
2. Nama Suami :
3. Umur Ibu :
4. Umur Anak :
5. Alamat :
6. Pendidikan Terakhir Ibu :
7. Pekerjaan Ibu :

II. DATA KEMATIAN

1. TgL. Kematian :
2. Tgl.Masuk ke
Polindes/Pusk/BPS/RS :
(tempat Kematian)
3. Tempat Kematian :
4. Kematian pada Masa :
( Neonatus, Bayi, Anak Balita )
5. Penyebab Kematian :

III. DATA AKSES PELAYANAN

1. Kondisi Bayi baru lahir sampai :

5 jam
3. Riwayat Kehamilan Sekarang :
4. Riwayat Kehamilan yang Lalu :
5. Riwayat Persalinan yang lalu
6. Riwayat Persalinan sekarang
7. Penyakit yang diderita :
8. Jumlah Kunjungan ANC :
9. Tempat ANC :
10. Tempat Persalinan :
11. Apakah Tempat Persalinan
memenuhi Standar ?, jika
belum dijelaskan standar yg :
belum terpenuhi
( Sarana/Prasarana, SDM, SOP)
12. Jika anak dirujuk, siapa yang :
merujuk
13. Apakah Rujukan Sesuai : B ( Bidan ); didampingi bidan
Standar (BAKSOKUDA) A ( Alat) ; Bawa perlengkapan dan alat yg diperlukan spt infuse
set, tensimeter, oksigen,dll
K ( Keluarga) ; didampingi keluarga
S { Surat Rujukan) ; membawa surat rujukan
O ( Obat) ; Membawa obat2 esensial yg diperlukan
K ( Kendaraan) ; tersedia kendaraan
U ( Uang) ; membawa uang yg cukup
DA (Darah) ; tersedia darah/pendonor

15. Apakah dilakukan Pertolongan :

Pertama Gawat Darurat
 Neonatal di Polindes/Faskes
Pelayanan Dasar ?
IV. RESUME KASUS
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

V. KAJIAN SEMENTARA PENYEBAB KEMATIAN ANAK

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------2022
Mengetahui ;
Kepala Puskesmas……………………………. Petugas Pelaksana Pengkajian,

1.
NIP. NIP.

2. _____________________________
NIP.