FORM C.

11-
KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang
Alamat
Kode Pos :
Telp. Kwarcab Telp. Pinkoncab

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA

PENEGAK DAN PRAMUKA PANDEGA PADA RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2022
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA
Penegak Putera Orang Pinkoncab Putera Oran
Penegak Puteri Orang Pinkoncab Puteri Oran
Pandega Putera Orang Bindamping Putera Oran
Pandega Puteri Orang Bindamping Puteri 1Oran
Jumlah Orang Jumlah 10 Oran

TOTAL JUMLAH Orang

…….., … ………. 2022

Kwartir Daerah Cabang
…………………………..
Ketua,

……………………………
 FORM C.22-
PENDAFTARAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang
Alamat
Kode Pos :
Telp. Kwarcab Telp. Pinkoncab

DAFTAR PESERTA
UMPI 1 UMPI 2
NAMA GOL NAMA GOL
PUTRA PUTRA
Pimp. Umpi Pimp. Umpi
Wapin Umpi Wapin Umpi
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota

UMPI 3 UMPI 4
PUTRA NAMA GOL PUTRA NAMA GOL
Pimp. Umpi Pimp. Umpi
Wapin Umpi Wapin Umpi
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota

UMPI 1 UMPI 2
PUTRI NAMA GOL PUTRI NAMA GOL
Pimp. Umpi Pimp. Umpi
Wapin Umpi Wapin Umpi
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota Anggota
Catatan :
Tingkatan B (Bantara), L (Laksana) & D
(Pandega)
…….., … ………. 2022
Kwartir Daerah Cabang
…………………………..
Ketua,

…………………………
 FORM C.03 2022
PENTAS SENI DAN BUDAYA
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang

PENTAS SENI DAN BUDAYA

Judul Tampilan
1. 5.
2. 6.
Alat Musik
3. 7.
4. 8.

PESERTA YANG TAMPIL

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Instruktur

CERITAS BUDAYA YANG DITAMPILKAN

………, ….. ……………. 2022

Pimpinan Kontingen Cabang

…………..………………….

Catatan :
*) Pengisian data harus jelas
*) Coret yang tidak perlu
 FORM A.01 - 2022

BIODATA PESERTA
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang Gugus Depan

Kwartir Ranting L/

Nama Lengkap
Tempat Lahir Tgl/Bulan/Tahun
Agama Gol. Darah Pas Photo 3x
Alamat Kode Pos
Handphone/WA NTA :
Alamat Rumah

Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab./Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU : Tahun : TKK :
Laksana Jumlah Poin SKU : TKK :
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan :

2. Jantung Ya Tidak Keterangan :
3. Paru-Paru Ya Tidak Keterangan :
4. Alergi Ya Tidak Keterangan :
5. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Peserta,

Catatan :
*)Pengisian data harus jelas
*)Coret yang tidak perlu
 FORM A.22-
BIODATA
PIMPINAN KONTINGEN CABANG
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang Gugus Depan

Jabatan di DKC L/

Nama Lengkap
Tempat Lahir Tgl/Bulan/Tahun
Agama Gol. Darah Pas Photo 3x
Alamat Kode Pos
Handphone/WA NTA :
Alamat Rumah

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU : TK K :
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU : TK K :

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan

KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan

………, ….. ……………. 2022

Pimpinan Kontingen Cabang

…………..………………….
Catatan :
*) Pengisian data harus jelas
*) Coret yang tidak perlu
 FORM A.33-
B I O D A T A PEMBINA
PENDAMPING
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang Gugus Depan

Jabatan di Kwarcab L/

Nama Lengkap
Tempat Lahir Tgl/Bulan/Tahun
Agama Gol. Darah Pas Photo 3x
Alamat Kode Pos
Handphone/WA NTA :
Alamat Rumah

KEPRAMUKAAN
1. Pembina Mahir Siaga
2. Pembina Mahir
Penggalang
3. Pembina Mahir Penegak
4. Pembina Mahir Pandega

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL

KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan

………, ….. ……………. 2022

Pembina Pendamping

…………..………………….

Catatan :
*) Pengisian data harus jelas
*) Coret yang tidak perlu
 FORM P.01 2022
BIODATA PANITIA PENYELENGGARA
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang Gugus Depan

Kwartir Ranting L/

Nama Lengkap
Tempat Lahir Tgl/Bulan/Tahun
Agama Gol. Darah Pas Photo 3x
Alamat Kode Pos
Handphone/WA NTA :
Alamat Rumah

Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab./Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan :

2. Jantung Ya Tidak Keterangan :
3. Paru-Paru Ya Tidak Keterangan :
4. Alergi Ya Tidak Keterangan :
5. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Peserta,

Catatan :
*)Pengisian data harus jelas
*)Coret yang tidak perlu
 FORM P.02 2022
BIODATA SANGGA KERJA
RAIMUNA DAERAH SULAWESI TENGGARA III TAHUN 2022

Kwartir Cabang Gugus Depan

Kwartir Ranting L/

Nama Lengkap
Tempat Lahir Tgl/Bulan/Tahun
Agama Gol. Darah Pas Photo 3x
Alamat Kode Pos
Handphone/WA NTA :
Alamat Rumah

Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab./Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan :

2. Jantung Ya Tidak Keterangan :
3. Paru-Paru Ya Tidak Keterangan :
4. Alergi Ya Tidak Keterangan :
5. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Peserta,

Catatan :
*)Pengisian data harus jelas
*)Coret yang tidak perlu