Company/Perusahaan SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PEMBAYARAN & KUASA ‘STATEMENT OF PAYMENT & AUTHORIZATION No. [ Yang bertanda tangan di bawah in, saya / undersigned below Nama /Nome ee Perusahaan / Compony a Jabatan/ Title [DireKtur Utama /Direktur Alamat (suai KTP }/ Ades (According t 10) t Se) 1 No, KTP /10 Number Cs IMENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA HEREBY DECLARE 1. Bahwa untuk dan atas seluruh pembayaran refund premi / Klaim / komisi / Iainnya ("" ¥% %6 OH) atas ama PT/CV/Vayasan/Koperasi That for and forall payment of premium refunds / claims | commissions / other "27% on behalf of PT/ CV / Foundation J Cooperative: Cami ation dan kuasakan kepada / we transfer and authorize to: Nama / Name L Alamat (sesuai KTP)/ ‘Address (According to 10) No. KTP /1D Number - No. Polis / No. invoice Selanjutnya disebut sebagai ~Penerima Kuasa’/ Hereinafter referred to os “Authorized Recipients” 2. Bahwa untuk keperluan pembayaran tersebut datas mohon transfer ke No. Rek / That for the purposes of payment above please transfer to Account No, Bank/Bank [ J} Cabang/Bronch | Jan 1. 3. Bahwa sebagai alasan pengalihan pembayaran ini yaitu / Whereas the reason for the transfer of these payments is Ct Bahwa atas pembayaran yang dilakukan oleh PT. AsuransiAdira Dinamika Tok ke No, Rekening Penerima Kuasa sudah dianggap rmerupakan pelunasoitatas tagihan pembayaran refund premi/Klaim / Komisi/lainnya €°"%*4 yang disampaikan oleh A Whereas for the payment made by PT. Asuransi Adi Dinamika Tbk to No. The Recipient's Account has been deemed to be the settlement ofthe payment of Refund of premium / claim [ commission {others payments 9 submitted by PT | CV] Foundbtion / Cooperative, ddan kami membebaskan PT, Asuransi Adica Dinamika Tbk dari Kewajiban untuk membayar Kembali atas tagihan pembayaran refund premi/Klaim / komisi/Iainnya “re yang sama, ‘and we released PT. Asuransi Adia Dinamika Tok ofthe obligation to pay back the same payment of Refund of premium | claim J commission others payments semen 4. Bahwa Kami sebagai Pemberi Kuasa membebaskan PT Asuransi Adira Dinamika Tbk dari segata tanggung jawab dan tuntutan hhukum yang mungkintimbul atas seluruh pembayaran ke No. Rekening Penerima Kuasa tersebut diatas secara perdata dan / atau pidana baik sebelum maupun sesudah tanggal pernyataan ini dibuat, anes 2018 3 Didi dengan CemscmerThat We asthe Authorizers free PT Asuransi Adire Dinamika Tbk from all responsibilities ond lawsuits thot may arse from all payments to No, The Recipient's Account above is el and / or criminal both before and ofter the date this statement was mage 5, Bahwa apabila di kemudian hari timbul pernyataan yang berbeda, maka tetap merujuk pada pernyataan in Whereas fa different statement will arise later, it wil stil refer to this statement. 6. Bahwa pernyataan ini dibuat tanpa suatu paksaan manapun juga, That this statement was made without any coercion. Demikian pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya / Thus this statement ‘and power of attorney is made truthfully and can be used as well as possible. Jakarta, (_ PT / CV / Yayasan / Koperasi PT/CV/ Foundation / Cooperative Lo Penerima Kuasa / Authorized Recipients Materai/Stamp Rp. 10.000 eee eel Lote iy Nama/Name Nama/Name + PMY EIKO Jabatan/Title: Direktur Utama/Diteksi/Director Jabatan/Title —: P¥piixans Nevev! 1. Dibuat datas kop surat perusahaan pemberi pernyataan/Made on the company letterhead statement provider. 2. Ditanda tangan di atas materai Rp 10.000, / Signed on a Rp. 10,000 Stamp, 3. Yang. bertanda tangan adalah Dicektur Utama/Oirektur Perusahaan yang berwenang sesuai dengan akta perusahaan / Signed by the President Director / Director of the Company authorized in accordance with the company deed. 4. Wajib melampirkan akta perusahaan yang masih berlaku / Must attach a valid company deed. 5. Wajib melampirkan foto copy KTP pemberi pernyatzan dan kuasa maupun penerima kuasa / Must attach a photocopy of the identity card and the attorney or the proxy. Fraass.3.018 82 Dips denn CemScmer| Aa Asenc Moror AUTO BODY REPAIR & PAINT JL. Garud 1a No. 21 Spadom - Phone (0971) 321227 Nama Pelanggan isi Jenis Kendaraan No. : PT. INTERNUSA J : BOSS SBC S TOYOTA HILUX SILVER VASES ERA Rininpekraan scbgal er - - ERIS KERUSAKAN van | AREA] sunauant a300 000 | 2.300.600 | ‘400.000 [1.400.000 SATREPACERTD HELARANG Tao a00 | 1.400.000 aI 1.200.000 7 200.000 1700000 | 1.700.000 ‘a0 0] 1.400000 10.000 | 1.400.000 2.300.000 | _ 2.300.000 2.300.000 | 2.300.000 ae LAN JASA KERUA | 15.40.000 REPART TC LAMPUSTOPANEANAN Tr Tre wo000 | as0.00, a JUMLAH SPAREPART 880.000, PAREPAIET +JASA KERJA | 10280000 G PIMPINAN Didi dengan Cemscmer