Fatimatus Zahro (BP Dan Perkesmas)

APLIKASI PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
2022 © BKPSDM KAB. PASURUAN
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember
TAHUN : 2022
TGL SKP : 03 Januari 2022
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat (Gol Ruang) :
Jabatan :
Unit Kerja :
PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
FATIMATUZ ZAHROH, Amd. Kep
198905142015022005
Pengatur Tk. I (II d)
Perawat Terampil
UOBF Puskesmas Gempol
dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN

196905152002122009
Pembina (IV/a)
Kepala UOBF Puskesmas Gempol
dr. TRI DINAR HERTURINI

197112282002122005
Pembina (IV/a)
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL
Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung d
Langkah III : JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outc
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam form
I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama
dr. ANI LATIFAH, M.Kes KEPALA DINAS KESEHATAN
dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN KEPALA UOBF PUSKESMAS GEMPOL

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasark
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang haru
II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate ou
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN
PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA KE
ANGGOTA TIM
TIM KERJA I JABATAN
NAMA PEGAWAI
dr. ARMA ROOSTINA KEPALA UOBF PUSKESMAS

HELIANTIN GEMPOL
JFU PENGADMINISTRASI
ENDANG SURYATI SARANA DAN
PRASARANA
RETNA TRI ANGGRAINI, JFU BENDAHARA BOK /
(KOORDINATOR UMUM
S.Sos DAN KEPEGAWAIAN)
RETNA TRI ANGGRAINI, JFU BENDAHARA BOK /
(KOORDINATOR UMUM
S.Sos DAN KEPEGAWAIAN)
JFU BENDAHARA
UMI NAZDIRO
PEMBANTU PENERIMAAN
REKAM MEDIK /
AKHMAD PONIDI, SH
(KOORDINATOR SKM DAN
IKM)
ETIK HENDRAWATI JFU PENGADMINISTRASI

KAMAR OBAT
SAMSUDIN
LOKET PENDAFTARAN
PENGEMUDI AMBULANCE
TANI (JFU KOORDINATOR
KENDARAAN)
PENANGGUNGJAWAB
drg. ELOK SUNARSIH UKP (JFT DOKTER GIGI
AHLI MADYA)
AHLI MADYA)
PENANGGUNGJAWAB
dr. DIANA TRI WAHYUNI MUTU (JFT DOKTER AHLI
MUDA)
KOORDINATOR
MANAJEMEN RESIKO DAN
dr. SANDI DWI SETIAWAN
KESELAMATAN PASIEN
(JFT DOKTER AHLI MUDA)
KOORDINATOR
MANAJEMEN RESIKO DAN
dr. SANDI DWI SETIAWAN KESELAMATAN PASIEN
(JFT DOKTER AHLI MUDA)
BIASTIKE KOORDINATOR
WARTJAJANINGWULAN, PROGRAM KB / (JFT
SST BIDAN PENYELIA)
BIDAN DESA
SUPRIYATIN, SST KEJAPANAN / POLI KIA
(JFT BIDAN PENYELIA)
KOORDINATOR
PROGRAM MTBS / POLI
GIPAH, Amd. Keb
ANAK (JFT BIDAN
PENYELIA)
PENANGGUNG JAWAB
HARTINA ADIWIYATI, SST UKM / POLI KIA (JFT
BIDAN PENYELIA)
KOORDINATOR
PROGRAM KESEHATAN
SULISETYOWATI, Amd.
TRADISIONAL / POLI
Keb ANAK (JFT BIDAN
PENYELIA)
SRI BUDI REJEKI, SST RUANG BERSALIN (JFT

BIDAN PENYELIA)
KOORDINATOR
PROGRAM HEPATITIS /
SUSIANAH, Amd. Keb RUANG BERSALIN DAN
POLI KIA (JFT BIDAN
PENYELIA)
BIDAN DESA WATUKOSEK
/ KOORDINATOR
TITIK NUR AINI, Amd. Keb PROGRAM LANSIA / (JFT
BIDAN PENYELIA)
PROGRAM LANSIA / (JFT
BIDAN PENYELIA)
KOORDINATOR
NURUL HIDAYATI, Amd. PROGRAM KRR / RUANG
Keb BERSALIN DAN POLIKIA
(JFT BIDAN MAHIR)
KOORDINATOR
NURUL HIDAYATI, Amd. PROGRAM KRR / RUANG
Keb BERSALIN DAN POLIKIA
(JFT BIDAN MAHIR)
NURAINI ROKHMAWATI, BIDAN DESA

KARANGREJO (JFT BIDAN
Amd. Keb
MAHIR)
BIDAN DESA NGERONG
VIVIK ASTUTIK, Amd. Keb
(JFT BIDAN TERAMPIL)
BIDAN DESA LEGOK (JFT
MURYATI, Amd. Keb BIDAN TERAMPIL)
SETYO RINI REZAWANI, BIDAN DESA GEMPOL (JFT
Amd. Keb BIDAN TERAMPIL)
TITIN TRIYANA, Amd. Keb BIDAN DESA BULUSARI
(JFT BIDAN TERAMPIL)
AGUSTIN RIZKA BIDAN DESA WINONG
PRATAMA, Amd. Keb (JFT BIDAN TERAMPIL)
BIDAN RUANG
BERSALIN /
CITRA NUR HAYATI, Amd. KOORDINATOR
Keb
PROGRAM ISPA (JFT
BIDAN TERAMPIL)
BIDAN RUANG
CITRA NUR HAYATI, Amd. BERSALIN /
KOORDINATOR
Keb
PROGRAM ISPA (JFT
BIDAN TERAMPIL)
KOORDINATOR
ENDAH VINA AGUSTINA, PROGRAM PROMKES /
Amd. Keb POLI KIA (JFT BIDAN
TERAMPIL)
DWI AYU AMALIA BIDAN DESA CARAT (JFT
HIDAYAT, Amd. Keb BIDAN TERAMPIL)
KOORDINATOR PROGAM
KHUSNUL KHOTIMAH, TB DAN MATRA / POLI
Amd. Kep ISPA (JFT PERAWAT
PENYELIA)
PERAWAT RAWAT
UMI AFNIATI, S. Kep, INAP/UGD/BENDAHARA
Ners JKN (JFT PERAWAT
PENYELIA)
PENANGGUNGJAWAB
ARIF SULISTIYO, Amd. Kep TATA USAHA (JFT
PERAWAT PENYELIA)
KOORDINATOR
RAKHMAN TRI BASKORO,
Amd. Kep IMUNISASI (JFT PERAWAT
PENYELIA)
PERAWAT RAWAT
NIKMATUL FITRIYAH, INAP/UGD/KOORDINATO
Amd. Kep R PROGRAM KUSTA (JFT
PERAWAT PENYELIA)
PERAWAT RAWAT
ENY DWI SETYANINGSIH, INAP/UGD/KOORDINATO
Amd. Kep R PROGRAM HIV AIDS (JFT
PERAWAT PENYELIA)
PERAWAT RAWAT
EDI SISWANTO, Amd. Kep INAP/UGD/KOORDINATO
R PROGRAM DBD (JFT
PERAWAT MAHIR)
PERAWAT RAWAT
INAP/UGD/KOORDINATO
ZAINUL AFFANDI, Amd.
Kep R PROGRAM OLAH
RAGA(JFT PERAWAT
MAHIR)
PERAWAT POLI
WAHYU INDRIYANTI, UMUM/KOORDINATOR
Amd. Kep PROGRAM ODGJ (JFT
PERAWAT MAHIR)
PERAWAT POLI
SUGIATI, Amd. Kep UMUM/KOORDINATOR
K3 (JFT PERAWAT MAHIR)
PERAWAT RAWAT
DWI INDRIYANINGRUM, INAP/UGD/KOORDINATO
Amd. Kep R PROGRAM INDRA (JFT
PERAWAT MAHIR)
PERAWAT RAWAT
EVY RETNO WIDHYARTI, INAP/UGD/KOORDINATO
Amd. Kep R PROGRAM DIARE (JFT
PERAWAT TERAMPIL)
PERAWAT RAWAT
LINA HERAWATI, Amd. INAP/UGD/KOORDINATO
Kep R PROGRAM MALARIA
(JFT PERAWAT TERAMPIL)
PERAWAT RAWAT
LINA HERAWATI, Amd. INAP/UGD/KOORDINATO
Kep R PROGRAM MALARIA
PERAWAT POLI
FATIMATUS ZAHROH, UMUM/KOORDINATOR
Amd. Kep PROGRAM PERKESMAS
PERAWAT RAWAT
SITI KHUNAIMAH, Amd. INAP/UGD/KOORDINATO
R PROGRAM POSBINDU
Kep PTM (JFT PERAWAT
TERAMPIL)
KOORDINATOR FARMASI
IRMAWATI, Amd. Farm KAMAR OBAT (JFT
ASISTEN APOTEKER)
JFT PRANATA LABORAT

RATIH NUR AINI, Amd. AK MAHIR
JFT PRANATA LABORAT
RATIH NUR AINI, Amd. AK
MAHIR
RADITEE RAHMAWATI, JFT PRANATA LABORAT

Amd. AK MAHIR
JFU KOORDINATOR
KOMARIYAH KEUANGAN /
KOORDINATOR GIZI
KOORDINATOR
RIZQI PUTRI HUSNIYAH, KESEHATAN LINGKUNGAN
Amd. KL (JFT SANITARIAN
TERAMPIL)
RUANG REKAM MEDIK
PUTRI NUR MAFTUHAH, (JFT PEREKAM MEDIS
Amd. RM TERAMPIL)
DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL
baris paling atas tabel

batan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
log kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengin
an dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
n otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp
tua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

CONTOH MATRIKS P
Angka Harapan Hidup (AHH)

outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI
ran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
batan ketua anggota tim kerja
g kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ket
an dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
kan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp
Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Essensial sesuai
dengan ketentuan
Tercapaianya sasaran layanan Keluarga
Berencana (KB) yang optimal di Poli KIA
Berencana (KB) yang optimal di Desa
Kejapanan
Tersusunnya laporan PWS KIA secara
optimal serta sebagai koordinator bidan
Puskesmas Gempol
Berencana (KB) yang optimal
Watukosek
Tercapaianya sasaran layanan
kesehatan reproduksi remaja yang
optimal
Karangrejo
Ngerong

Legok
Gempol
Bulusari
Winong

Berencana (KB) yang optimal di Ruang
Bersalin
Tercapaianya sasaran layanan Upaya
Promosi Kesehatan wilayah kinerja
Puskesmas Gempol yang optimal

Berencana (KB) yang optimal di Poli KIA
Carat
Tercapaianya sasaran layanan imunisasi
yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan program

Kusta yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan program
DBD yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan Program
Kesehatan Diare yang optimal

Kesehatan Malaria yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan Gizi yang
optimal
Tercapaianya sasaran profil kesehatan
lingkungan puskesmas yang optimal
Tercapaianya sasaran monitoring dan

evaluasi Hygiene sanitasi pangan yang
optimal
evaluasi pembinaan tempat-tempat
umum yang optimal
evaluasi limbah yang optimal
Tercapaianya sasaran updating Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) yang
optimal
bawah JPT dan bukan ketua tim kerja
pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
me/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETU
Angka Kematian Bayi (AKB per 1000 KH)

n strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
dihasilkan untuk mengintervensi IKI
pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim
come/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?

Masyarakat (UKM) Pengembangan yang
sesuai dengan ketentuan
Terwujudnya layanan Kesehatan Gigi
Masyarakat dengan optimal
Terlaksananya layanan Kesehatan
Tradisional yang optimal
Terkoordinirnya dokumen capaian
kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) Pengembangan secara optimal
Tercapaianya sasaran layanan Kesehatan
reproduksi remaja di wilayah kinerja
Puskesmas Gempol yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan kesehatan
Matra yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan kesehatan
Olah Raga yang optimal
Kesehatan Kerja yang optimal

Kesehatan Indera yang optimal
Kesehatan Perkesmas yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan Gizi
Masyarakat yang optimal
ama yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
NTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
Angka Kematian Ibu (AKB per 100.000 KH)

ka mencapai IKI
ncana kinerja Ketua Tim

Perorangan (UKP) Puskesmas yang sesuai
dengan ketentuan
tercapainya ketersediaan obat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Pendistribusian berkas pendaftaran pasien

ke ruang rekam medis yang optimal
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut sesuai target
Terlaksananya layanan Bumil mendapat

pelayanan kesehatan gigi dengan optimal
Tersusunnya pengisian rekam medik yang
lengkap
Tercapaianya sasaran LB1 (20 besar penyakit)
yang optimal
Tercapaianya sasaran SIHA 1.7 pemakaian

obat program HIV yang optimal
Tercapaianya sasaran Pemakaian Obat

Rasional (POR) Puskesmas yang optimal
Tercapaianya sasaran SITB yang optimal
Tercapaianya sasaran eTB12 yang optimal

Tercapaianya sasaran Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
Tercapaianya sasaran SITB yang optimal
Tercapaianya sasaran eTB12 yang optimal
Tercapaianya sasaran Kesesuaian hasil

pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
Tercapaianya sasaran pendistribusian rekam
medis yang akurat
Tercapaianya sasaran pengisian rekam medik

yang lengkap
MA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
Prevalensi Balita Stunting

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYA
Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan

Puskesmas yang sesuai dengan ketentuan
tercpaainya Kepatuhan petugas melakukan
identifikasi pasien sesuai ketentuan
Terpenuhinya sasaran mutu poli Gigi dan
mulut secara optimal
Tercapainya kinerja peningkatan mutu
Puskesmas yang berkesinambungan
Terlaksananya layanan manajemen resiko

dan keselamatan pasien yang optimal
Terpenuhinya sasaran mutu poli MTBS
secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu poli KIA secara

optimal
Terpenuhinya sasaran mutu poli Anak secara
optimal
Terpenuhinya sasaran mutu ruang bersalin
secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu poli ISPA secara
optimal
Terpenuhinya sasaran mutu UGD secara

optimal
Terpenuhinya sasaran mutu rawat inap

secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu imunisasi secara
optimal
Terpenuhinya sasaran mutu poli IMS secara

optimal
Terpenuhinya sasaran mutu BP umum
dewasa secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu ruang farmasi
secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu ruang

laboratorium secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu ruang
laboratorium secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu pelayanan gizi

secara optimal
Terpenuhinya sasaran mutu pelayanan
rekam medik secara optimal
Rata-rata Indeks Kepuasan
Presentase fasyankes yang terakreditasi Strata Madya Masyarakat (IKM) dalam pelayanan
kesehatan
Tercapainya Survei Kepuasan

Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pelanggan (SKP) / Indeks Kepuasan
Essensial sesuai dengan ketentuan Masyarakat (IKM) dengan kategori
Baik
Tercapainya peningkatan layanan

Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) kesehatan sesuai standar SPM
Pengembangan yang sesuai dengan ketentuan
Kesehatan
Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Puskesmas yang sesuai dengan ketentuan
Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan Puskesmas yang sesuai

dengan ketentuan
Tercapainya peningkatan layanan kesehatan UKP dan UKM

rujukan sesuai standar
INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
Tercapainya Survei
Tercapainya peningkatan layanan kesehatan Kepuasan Pelanggan (SKP) /
Indeks Kepuasan
UKP dan UKM rujukan sesuai standar
Masyarakat (IKM) dengan
kategori Baik
Tersusunnya pelaporan
Survei Kepuasan Pelanggan
(SKP) / Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) dengan
kategori Baik dan tepat
waktu
Tercapainya kunjungan pasien ruang farmasi

harian yang optimal
Tercapaianya layanan kunjungan pasien di

loket pendaftaran yang optimal
Layanan kunjungan pasien di Poli Gigi dan
Mulut yang optimal
Terlaksananya layanan Non Rawat
Inap/Rawat Jalan yang optimal
Terlaksananya layanan Rawat Inap dan

kegawat daruratan yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan kunjungan
rawat jalan di Poli KIA yang optimal
rawat jalan di Poli Anak yang optimal

Terlaksananya layanan kunjungan rawat jalan
di Poli Anak yang optimal

rawat inap di ruang bersalin yang optimal
rawat jalan di Poli ISPA yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan rawat inap

yang optimal
Tercapaianya sasaran layanan di UGD yang

optimal

yang optimal
rawat jalan di ruang Imunisasi yang optimal

yang optimal

optimal

yang optimal

optimal

rawat jalan di ruang IMS yang optimal
yang optimal

optimal

yang optimal

optimal

rawat Jalan yang optimal

yang optimal

optimal

yang optimal

optimal

yang optimal
optimal


yang optimal

optimal
Laporan kunjungan pasien ruang farmasi
yang optimal
Tercapaianya sasaran pemeriksaan

laboratorium klinik rawat jalan dan rawat
inap yang optimal
Tercapaianya sasaran pemeriksaan
laboratorium klinik rawat jalan dan rawat
inap yang optimal
Nilai SAKIP
Terlaksananya tata Kelola perencanaan dan

pelaporan yang sesuai ketentuan
Terpenuhinya administrasi keuangan yang

transparan dan akuntabel
Terpenuhinya administrasi umum yang sesuai

kebutuhan
Tercapainya pemenuhan administrasi.

Kebutuhan dan pendayagunaan SDM
Kesehatan serta non kesehatan untuk UKP
dan UKM sesuai standar
Tercapainya presentase cakupan Terlaksananya tata Kelola
SPM Bidang Kesehatan sesuai perencanaan dan pelaporan yang
standar sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen pelaporan

pemeliharaan barang tersusun dan
terlaporkan
Tersusunnya dokumen pelaporan

aset tetap dan persediaan barang
tersusun dan terlaporkan
Tersusunnya Pengelolaan
(pencatatan dan pendistribusian)
barang inventaris dan barang habis
pakai hasil pengadaan yang tertib
dan sesuai
Terlaksananya pembuatan kartu

inventaris ruangan dengan benar
Terlaksananya labelisasi barang
(inventaris) dengan benar
Terwujudnya pengelolaan Stock

opname barang secara berkala
dengan benar
Tersusunnya Rencana Anggaran

Biaya (RAB) Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) yang akuntabel
Tercapaianya sasaran layanan Ibu
hamil mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar di Poli
KIA
Tercapaianya sasaran layanan ibu

bersalin mendapatkan pelayanan
persalinan sesuai standar di Poli
KIA
Tercapaianya sasaran layanan bayi

baru lahir mendapatkan
pelayanan kesehatan neonatal
esensial sesuai standar di Poli KIA
balita mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di Poli
KIA

antenatal sesuai standar di Desa
Kejapanan

persalinan sesuai standar di Desa
Kejapanan

bayi baru lahir mendapatkan
esensial sesuai standar di Desa
Kejapanan

kesehatan sesuai standar di Desa
Kejapanan
Tercapaianya sasaran Layanan
Kesehatan Anak Prasekolah sesuai
standar di Desa Kejapanan

antenatal sesuai standar
persalinan sesuai standar

esensial sesuai standar

kesehatan sesuai standar

standar
Terlaksananya layanan balita
mendapatkan pelayanan






bayi baru lahir mendapatkan

Watukosek

Watukosek

Watukosek

Watukosek
standar di Desa Watukosek
Tercapaianya sasaran laporan

layanan Kesehatan Lansia wilayah
kerja Puskesmas Gempol yang
optimal




Karangrejo

Karangrejo

Karangrejo

Karangrejo

standar di Desa Karangrejo
Ngerong

Ngerong

Ngerong

Ngerong

standar di Desa Ngerong

Legok
Legok

Legok

Legok

standar di Desa Legok
Gempol

Gempol

Gempol

Gempol

standar di Desa Gempol
Bulusari

Bulusari

Bulusari

Bulusari

standar di Desa Bulusari
Winong

Winong

Winong

Winong

standar di Desa Winong

antenatal sesuai standar di Ruang
Bersalin

persalinan sesuai standar di Ruang
Bersalin
esensial sesuai standar di Ruang
Bersalin

kesehatan sesuai standar di Ruang
Bersalin

antenatal sesuai standar di Poli
KIA

persalinan sesuai standar di Poli
KIA

esensial sesuai standar di Poli KIA
kesehatan sesuai standar di Poli
KIA

Carat

Carat

Carat

Carat

standar di Desa Carat
orang terduga TBC mendapatkan
pelayanan Kesehatan yang optimal
Tersusunnya dokumen evaluasi

kinerja puskesmas yang akurat dan
cermat
Tersusunnya dokumen perencanaan

puskesmas yang sesuai ketentuan
orang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV yg
optimal
ODGJ berat yang optimal
program UKS yang optimal
Tercapaianya sasaran Pelayanan
penduduk umur 15 sd 59 th
mendapatkan skrining kesehatan
yang optimal

penderita hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan yang optimal

diabetes mendapatkan pelayanan
kesehatan yang optimal
Tercapaianya sasaran pelayanan
laboratorium dengan Mobile VCT
secara optimal
Tercapaianya sasaran
pemeriksaan laboratorium melalui
ANC terpadu secara optimal
Tercapaianya sasaran pelayanan
laboratorium dengan Mobile VCT
secara optimal
pemeriksaan laboratorium melalui
ANC terpadu secara optimal
Terpenuhinya administrasi Terpenuhinya
keuangan yang transparan administrasi umum yang
dan akuntabel sesuai kebutuhan
Terpenuhinya
pengadaan alat
Kesehatan sesuai
kebutuhan
Laporan SPJ BOK yang
akuntabel
Tersusunnya Buku bantu
karcis harian yang
akuntabel
Tersusunnya Buku
pengeluaran karcis yang
akuntanbel
Tersusunnya Buku kas

umum BPJS yang akuntabel
Tersusunnya Buku kas

umum penerimaan retribusi
yang akuntabel
Tersusunnya Laporan SPJ

pendapatan fungsional
Tersusunnya Buku
pembantu penerimaan
sejenis yang akuntabel
Tercapainya layanan
administrasi rekam
medis yang optimal
Tercapainya Pemakaian
Obat Rasional (POR)
harian unit farmasi yang
optimal
Tercapainya Permintaan
dan Pemakaian Obat
(LPLPO) harian unit
farmasi yang optimal
Tersusunnya laporan
bulanan administrasi
loket pendaftaran yang
cermat
Tercapainya
pemeriksaan
kelengkapan kendaraan
secara cermat dan
berkala
Tercapainya perawatan
dan mengecek kondisi
kendaraan secera
berkala
Tersusunnya laporan
keuangan JKN yang
akuntabel
Permintaan dan
Pemakaian Obat (LPLPO)
Puskesmas yang optimal
pertanggungjawaban
keuangan yang akuntabel
Tercapainya pemenuhan
administrasi. Kebutuhan
dan pendayagunaan SDM
Kesehatan serta non
kesehatan untuk UKP dan
UKM sesuai standar
Terpenuhinya tenaga
kesehatan yang memiliki
STR dan SIP sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Tersusunnya laporan E-
Formasi dan Bezzeting
ASN terorganisir
Tersusunnya dokumen
ANJAB ABK ASN
terorganisir
Tersedianya buku data
kepegawaian yang
terorganisir (19)
Tersusunnya dokumen
daftar urutan
kepangkatan terhimpun
Tersusunnya dokumen
SKP ASN terhimpun
Tersusunnya dokumen
pengajuan Tubel/Ibel/dan
Diklat terorganisir
Tersusunnya laporan
absensi terhimpun
Tersusunnya dokumen
Model DK terhimpun
SASARAN KINERJA PEGAWAI TAHUNAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Periode Penilaian : 03 Januari s/d 31 Desember 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA FATIMATUZ ZAHROH, Amd. Kep 1 NAMA dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN
2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk. I (II d) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala UOBF Puskesmas Gempol
5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol 5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Tercapaianya sasaran layanan Program Kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen layanan Program Kesehatan 12 laporan
Masyarakat (UKM) Pengembangan yang sesuai Perkesmas yang optimal Perkesmas yang optimal
dengan ketentuan
Kualitas Terlaksananya layanan Program Kesehatan 100 %

Perkesmas yang optimal
Waktu Terlaksananya layanan Program Kesehatan 12 bulan

Perkesmas yang optimal dalam kurun waktu
2 Tercapainya peningkatan layanan kesehatan Tercapaianya sasaran layanan kunjungan rawat Jalan Kuantitas Jumlah kunjungan pelayanan Non Rawat 3,500 kunjungan sehat
UKP dan UKM rujukan sesuai standar yang optimal Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki BPJS dan sakit
Kualitas kunjungan pelayanan Non Rawat Inap/Rawat 100 %

Jalan yang tidak memiliki BPJS
Waktu Terlaksananya kunjungan pelayanan Non 12 bulan

Rawat Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki
BPJS yang optimal dalam kurun waktu
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan maksimal kepada pelanggan
Memberikan pelayanan maksimal kepada pelanggan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Membantu orang lain belajar - Yang bersangkutan mendapat pengembangan kompetensi secara berkala
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Suka menolong orang lain dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan SOP kepada seluruh
pelanggan baik yang memiliki asuransi maupun tidak
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh
- Menjaga rahasia jabatan dan negara tanggung jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Dapat bekerjasama dengan unit lain pada pelayanan dalam gedung maupun luar
gedung
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Pasuruan, 03 Januari 2022
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
FATIMATUZ ZAHROH, Amd. Kep dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dukungan sarana dan prasarana sesuai denga SOP dan standar yang berlaku
2 Dukungan BMHP dan obat-obatan yang sesuai dengan standar
3 Dukungan IT yang memadai
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Proses tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan SOP
KONSEKUENSI
1 Melakukan pelayanan sesuai dengan SOP untuk meminimalisir malpraktek
2 Proses pemberian sanksi yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan peraturan jika pelaporan dan
target tidak tercapai

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
SASARAN KINERJA PEGAWAI TRIBULAN I
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Periode Penilaian : 03 Januari s/d 31 Maret 2022

2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Tercapaianya sasaran layanan Program Kuantitas Jumlah dokumen layanan Program Kesehatan 3 laporan
Masyarakat (UKM) Pengembangan yang Kesehatan Perkesmas yang optimal Perkesmas yang optimal

2 Tercapainya peningkatan layanan Tercapaianya sasaran layanan kunjungan Kuantitas Jumlah kunjungan pelayanan Non Rawat 875 kunjungan sehat dan sakit
kesehatan UKP dan UKM rujukan sesuai rawat Jalan yang optimal Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki BPJS
standar


B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
2 Akuntabel
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar - Yang bersangkutan mendapat pengembangan kompetensi secara berkala
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan SOP kepada seluruh pelanggan baik yang
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif memiliki asuransi maupun tidak
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan
setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERAWAT TERAMPIL
PERIODE TRIBULAN I
2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Penilaian Hasil Kerja Respon
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG Umpan Balik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Tercapaianya sasaran layanan Kuantitas Jumlah dokumen layanan Program 3 laporan 3 berdasarkan laporan program Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Kesehatan Masyarakat (UKM) Program Kesehatan Perkesmas Kesehatan Perkesmas yang optimal Perkesmas bulanan
Pengembangan yang sesuai yang optimal
dengan ketentuan
0 0 0 Kualitas Terlaksananya layanan Program 100 % 80 % berdasarkan laporan program Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Kesehatan Perkesmas yang optimal Perkesmas bulanan
0 0 0 Waktu Terlaksananya layanan Program 3 bulan 3 berdasarkan laporan program Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
dalam kurun waktu
2 Tercapainya peningkatan Tercapaianya sasaran layanan Kuantitas Jumlah kunjungan pelayanan Non 875 kunjungan sehat dan sakit 980 bersadarkan laporan dan Dapat lebih ditingkatkan lagi Di atas Ekspektasi Positif
layanan kesehatan UKP dan kunjungan rawat Jalan yang Rawat Inap/Rawat Jalan yang tidak register rawat jalan
UKM rujukan sesuai standar optimal memiliki BPJS
0 0 0 Kualitas kunjungan pelayanan Non Rawat 100 % 90 % bersadarkan laporan dan Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki register rawat jalan
BPJS
0 0 0 Waktu Terlaksananya kunjungan pelayanan 3 bulan 3 bersadarkan laporan dan Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Non Rawat Inap/Rawat Jalan yang register rawat jalan
tidak memiliki BPJS yang optimal
dalam kurun waktu
B. TAMBAHAN
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG Penilaian Perilaku Kerja
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan Yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan sesuai SOP
Konsisten untuk Diri Sendiri, di
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan maksimal kepada pelanggan dalam dan di luar Unit Kerja
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan - Yang bersangkutan dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan SOP
berintegritas tinggi - Yang bersangkutan dapat memelihara sarana dan prasarana
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, 0 dalam dan di luar Unit Kerja
dan efisien.

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan Yang bersangkutan telah mengikuti beberapa seminar dan pelatihan secara berkala
- Membantu orang lain belajar - Yang bersangkutan mendapat pengembangan kompetensi secara Konsisten untuk Diri Sendiri, di
berkala dalam dan di luar Unit Kerja
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kualitas yang ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan Yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan asuhan keperawatan kepada
pelanggan dan dapat menjelaskan semua informasi pelayanan puskesmas Konsisten untuk Diri Sendiri, di
- Suka menolong orang lain dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan SOP kepada
seluruh pelanggan baik yang memiliki asuransi maupun tidak dalam dan di luar Unit Kerja
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan selalu siap kapanpun pimpinan membutuhkan terlihat dari ketika ada arahan yang
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta mendadak maka yang bersangkutan siap membantu pimpinan
pemerintahan yang sah Konsisten untuk Diri Sendiri, di
dalam dan di luar Unit Kerja
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-sungguh
- Menjaga rahasia jabatan dan negara dan penuh tanggung jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan semangat untuk mempelajari hal baru dan bisa beradaptasi dengan cepat Konsisten untuk Diri Sendiri, di
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 0 dalam dan di luar Unit Kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan yang bersangkutan dapat bekerjasama dengan unit lain
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 0 dalam dan di luar Unit Kerja
RATING PERILAKU KERJA
DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
BAIK
Pasuruan, 31 Maret 2022

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE TRIBULAN I
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : FATIMATUZ ZAHROH, Amd. Kep
NIP : 198905142015022005
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Tk. I (II d)
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : UOBF Puskesmas Gempol
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN
NIP : 196905152002122009
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kepala UOBF Puskesmas Gempol
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. TRI DINAR HERTURINI
NIP : 197112282002122005
JABATAN : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN/REKOMENDASI
6 KEBERATAN
7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8 KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
Pasuruan, 31 Maret 2022 Pasuruan, 31 Maret 2022

10. Pegawai Yang Dinilai 9. Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
Pasuruan, 01 April 2022

11. Atasan Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 197112282002122005
SASARAN KINERJA PEGAWAI TRIBULAN II
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Periode Penilaian : 01 April s/d 30 Juni 2022

2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol 5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Tercapaianya sasaran layanan Program Kuantitas Jumlah dokumen layanan Program Kesehatan 3 laporan
Masyarakat (UKM) Pengembangan yang Kesehatan Perkesmas yang optimal Perkesmas yang optimal

2 Tercapainya peningkatan layanan Tercapaianya sasaran layanan kunjungan Kuantitas Jumlah kunjungan pelayanan Non Rawat 875 kunjungan sehat dan sakit
kesehatan UKP dan UKM rujukan sesuai rawat Jalan yang optimal Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki BPJS
standar


B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
2 Akuntabel
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Ekspektasi Khusus Pimpinan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

6 Adaptif
7 Kolaboratif
Pasuruan, 01 April 2022

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
EVALUASI KINERJA PEGAWAI Penerima Layanan
PERAWAT TERAMPIL Proses Bisnis
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF Penguatan Internal
Anggaran
PERIODE TRIBULAN II
2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009 Jumlah
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk. I (II d) 3 PANGKAT/GOL. R Pembina (IV/a) ###
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala UOBF Puskesmas Gempol ###
5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol 5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol S
e
s
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI u
a
BAIK i
POLA DISTRIBUSI
E
k
s
p
e
k
t
a
s
i
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Respon Umpan
NO PIMPINAN YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG Penilaian Hasil Kerja Balik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Tercapaianya sasaran layanan Kuantitas Jumlah dokumen layanan Program 3 laporan 3 berdasarkan laporan program Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Kesehatan Masyarakat (UKM) Program Kesehatan Perkesmas Kesehatan Perkesmas yang optimal Perkesmas bulanan
dengan ketentuan
0 0 0 Kualitas Terlaksananya layanan Program 100 % 80 % berdasarkan laporan program Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
0 0 0 Waktu Terlaksananya layanan Program 3 bulan 3 berdasarkan laporan program Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
dalam kurun waktu
2 Tercapainya peningkatan Tercapaianya sasaran layanan Kuantitas Jumlah kunjungan pelayanan Non 875 kunjungan sehat 945 bersadarkan laporan dan Dapat lebih ditingkatkan lagi Di atas Ekspektasi Positif
layanan kesehatan UKP dan kunjungan rawat Jalan yang Rawat Inap/Rawat Jalan yang tidak dan sakit register rawat jalan
0 0 0 Kualitas kunjungan pelayanan Non Rawat 100 % 90 % bersadarkan laporan dan Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki register rawat jalan
BPJS
0 0 0 Waktu Terlaksananya kunjungan pelayanan 3 bulan 3 bersadarkan laporan dan Dapat lebih ditingkatkan lagi Sesuai Ekspektasi Positif
Non Rawat Inap/Rawat Jalan yang register rawat jalan
dalam kurun waktu
B. TAMBAHAN
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG Penilaian Perilaku Kerja
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan Yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan sesuai Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan maksimal kepada pelanggan SOP luar Unit Kerja
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan - Yang bersangkutan dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan SOP
berintegritas tinggi - Yang bersangkutan dapat memelihara sarana dan prasarana Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
luar Unit Kerja
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, 0
dan efisien.
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan Yang bersangkutan telah mengikuti beberapa seminar dan pelatihan secara berkala Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
- Membantu orang lain belajar - Yang bersangkutan mendapat pengembangan kompetensi luar Unit Kerja
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik secara berkala
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan
4 Harmonis standar kualitas yang ditetapkan
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan Yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan asuhan keperawatan kepada Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
- Suka menolong orang lain dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan SOP pelanggan dan dapat menjelaskan semua informasi pelayanan puskesmas luar Unit Kerja
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif kepada seluruh pelanggan baik yang memiliki asuransi maupun
tidak
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan selalu siap kapanpun pimpinan membutuhkan terlihat dari ketika ada arahan yang
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta mendadak maka yang bersangkutan siap membantu pimpinan
pemerintahan yang sah Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
luar Unit Kerja
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-
- Menjaga rahasia jabatan dan negara sungguh dan penuh tanggung jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan semangat untuk mempelajari hal baru dan bisa beradaptasi dengan cepat Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 0 luar Unit Kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan yang bersangkutan dapat bekerjasama dengan unit lain Konsisten untuk Diri Sendiri, di dalam dan di
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 0 luar Unit Kerja
DI ATAS EKSPEKTASI
BAIK
Pasuruan, 30 Juni 2022

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
PERIODE TRIBULAN II
NIP : 198905142015022005
NIP : 196905152002122009
NIP : 197112282002122005
4 EVALUASI KINERJA
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
6 KEBERATAN
Pasuruan, 30 Juni 2022 Pasuruan, 30 Juni 2022


NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
Pasuruan, 01 Juli 2022


NIP. 197112282002122005
SASARAN KINERJA PEGAWAI TRIBUL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTIT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Periode Penilaian

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA FATIMATUZ ZAHROH, Amd. Kep 1
2 NIP 198905142015022005 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk. I (II d) 3
4 JABATAN Perawat Terampil 4
5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol 5
HASIL KERJA
NO DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK
(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
1 Terkelolanya Sistem Informasi Tersusunnya Dokumen Hasil Pengelolaan Kuantitas
Kepegawaian Sistem Informasi Kepegawaian
Kuantitas
Kualitas
Kuantitas
Tersusunnya dokumen hasil pengelolaan Data
Kepegawaian
Kualitas
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Pegawai Yang Dinilai

NIP. 198905142015022005
NERJA PEGAWAI TRIBULAN III
AN HASIL KERJA KUANTITATIF
INISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian : 03 Januari s/d 31 Desember 2022

NAMA dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN
NIP 196905152002122009
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
JABATAN
UNIT KERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(5) (6)
Jumlah Aplikasi Sistem Informasi yang dikelola 3 aplikasi
Jumlah Sosial Media yang dikelola 3 buah

Persentase permintaan informasi terkait data 100 %
kepegawaian yang dipenuhi
Jumlah Laporan hasil updating data 36 laporan
kepegawaian (Data SAPK, Simpeg, Lap.
Tribulan OPD)
Persentase data pegawai yang up to date 100 %

Ekspektasi Khusus Pimpinan
Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 196905152002122009
PERAWAT TERAMPIL
PERIODE TRIBULAN III

2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk. I (II d) 3 PANGKAT/GOL. R Pembina (IV/a)

BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Terkelolanya Sistem Informasi Tersusunnya Dokumen Hasil Kuantitas Jumlah Aplikasi Sistem Informasi yang 3 aplikasi 20 berdasarkan laporan tribulanan Ada beberapa hal yang perlu diperbaiki
Kepegawaian Pengelolaan Sistem Informasi dikelola
Kepegawaian
0 0 0 Kuantitas Jumlah Sosial Media yang dikelola 3 buah 100 berdasarkan standar Dapat lebih ditingkatkan lagi
0 0 0 Kualitas Persentase permintaan informasi 100 % 3 berdasarkan observasi Dapat lebih ditingkatkan lagi
terkait data kepegawaian yang
dipenuhi
0 0 Tersusunnya dokumen hasil Kuantitas Jumlah Laporan hasil updating data 36 laporan
pengelolaan Data Kepegawaian kepegawaian (Data SAPK, Simpeg,
Lap. Tribulan OPD)
0 0 0 Kualitas Persentase data pegawai yang up to 100 %

date
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
B. TAMBAHAN
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 0
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan
berintegritas tinggi
-dan efisien.
Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar 0
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain 0
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 0

6 Adaptif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 0
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 0
DI BAWAH EKSPEKTASI
KURANG/MISCONDUCT
Pasuruan

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
PERIODE TRIBULAN III
NIP : 198905142015022005
NIP : 196905152002122009
NIP : 197112282002122005
4 EVALUASI KINERJA
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : KURANG/MISCONDUCT
6 KEBERATAN
Pasuruan, Pasuruan,

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
Pasuruan,

NIP. 197112282002122005
SASARAN KINERJA PEGAWAI TRIBUL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTIT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Periode Penilaian

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA FATIMATUZ ZAHROH, Amd. Kep 1
2 NIP 198905142015022005 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk. I (II d) 3
4 JABATAN Perawat Terampil 4
5 UNIT KERJA UOBF Puskesmas Gempol 5
HASIL KERJA
NO DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK
(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
1 Terkelolanya Sistem Informasi Tersusunnya Dokumen Hasil Pengelolaan Kuantitas
Kepegawaian Sistem Informasi Kepegawaian
Kuantitas
Kualitas
Kuantitas
Tersusunnya dokumen hasil pengelolaan Data
Kepegawaian
Kualitas
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Pegawai Yang Dinilai

NIP. 198905142015022005
NERJA PEGAWAI TRIBULAN IV
AN HASIL KERJA KUANTITATIF
INISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian : 03 Januari s/d 31 Desember 2022

NAMA dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN
NIP 196905152002122009
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
JABATAN
UNIT KERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(5) (6)
Jumlah Aplikasi Sistem Informasi yang dikelola 3 aplikasi
Jumlah Sosial Media yang dikelola 3 buah

Persentase permintaan informasi terkait data 100 %
kepegawaian yang dipenuhi
Jumlah Laporan hasil updating data 36 laporan
kepegawaian (Data SAPK, Simpeg, Lap.
Tribulan OPD)
Persentase data pegawai yang up to date 100 %

Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 196905152002122009
PERAWAT TERAMPIL
PERIODE TRIBULAN IV
2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009

BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Terkelolanya Sistem Informasi Tersusunnya Dokumen Hasil Kuantitas Jumlah Aplikasi Sistem Informasi yang 3 aplikasi 20 berdasarkan laporan tribulanan Ada beberapa hal yang perlu diperbaiki
Kepegawaian Pengelolaan Sistem Informasi dikelola
Kepegawaian
0 0 0 Kuantitas Jumlah Sosial Media yang dikelola 3 buah 100 berdasarkan standar Dapat lebih ditingkatkan lagi
0 0 0 Kualitas Persentase permintaan informasi 100 % 3 berdasarkan observasi Dapat lebih ditingkatkan lagi
terkait data kepegawaian yang
dipenuhi
0 0 Tersusunnya dokumen hasil Kuantitas Jumlah Laporan hasil updating data 36 laporan
pengelolaan Data Kepegawaian kepegawaian (Data SAPK, Simpeg,
Lap. Tribulan OPD)
0 0 0 Kualitas Persentase data pegawai yang up to 100 %

date
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
B. TAMBAHAN
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 0
2 Akuntabel
-dan efisien.
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar 0
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain 0
5 Loyal
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 0

6 Adaptif
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 0
DI BAWAH EKSPEKTASI
KURANG/MISCONDUCT
Pasuruan

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
PERIODE TRIBULAN IV
NIP : 198905142015022005
NIP : 196905152002122009
NIP : 197112282002122005
4 EVALUASI KINERJA
6 KEBERATAN
Pasuruan, Pasuruan,

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
Pasuruan,

NIP. 197112282002122005
PERAWAT TERAMPIL
PERIODE AKHIR TAHUN

2 NIP 198905142015022005 2 NIP 196905152002122009

BAIK
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Tercapaianya sasaran layanan Kuantitas Jumlah dokumen layanan Program 12 laporan berdasarkan laporan tribulanan Ada beberapa hal yang perlu diperbaiki
Kesehatan Masyarakat (UKM) Program Kesehatan Perkesmas Kesehatan Perkesmas yang optimal
dengan ketentuan
0 0 0 Kualitas Terlaksananya layanan Program 100 % berdasarkan standar Dapat lebih ditingkatkan lagi
0 0 0 Waktu Terlaksananya layanan Program 12 bulan

dalam kurun waktu
2 Tercapainya peningkatan Tercapaianya sasaran layanan Kuantitas Jumlah kunjungan pelayanan Non 3500 kunjungan sehat
layanan kesehatan UKP dan kunjungan rawat Jalan yang Rawat Inap/Rawat Jalan yang tidak dan sakit
0 0 0 Kualitas kunjungan pelayanan Non Rawat 100 %

Inap/Rawat Jalan yang tidak memiliki
BPJS
0 0 0 Waktu Terlaksananya kunjungan pelayanan 12 bulan

Non Rawat Inap/Rawat Jalan yang
dalam kurun waktu
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
B. TAMBAHAN
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
00 0 0 0 0
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI

2 Akuntabel
-dan efisien.
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar - Yang bersangkutan mendapat pengembangan kompetensi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik secara berkala
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain dapat melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan SOP
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif kepada seluruh pelanggan baik yang memiliki asuransi maupun
tidak
5 Loyal
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh-
- Menjaga rahasia jabatan dan negara sungguh dan penuh tanggung jawab
6 Adaptif
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Dapat bekerjasama dengan unit lain pada pelayanan dalam
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama gedung maupun luar gedung
DI BAWAH EKSPEKTASI
KURANG/MISCONDUCT
Pasuruan

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
PERIODE AKHIR TAHUN
NIP : 198905142015022005
NIP : 196905152002122009
NIP : 197112282002122005
4 EVALUASI KINERJA
6 KEBERATAN
Pasuruan, Pasuruan,

NIP. 198905142015022005 NIP. 196905152002122009
Pasuruan,

NIP. 197112282002122005

Fatimatus Zahro (BP Dan Perkesmas)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fatimatus Zahro (BP Dan Perkesmas)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

2022 © BKPSDM KAB. PASURUAN

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

PEJABAT PENILAI KINERJA

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN

dr. TRI DINAR HERTURINI

dr. ANI LATIFAH, M.Kes KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. ARMA ROOSTINA HELIANTIN KEPALA UOBF PUSKESMAS GEMPOL

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

dr. ARMA ROOSTINA KEPALA UOBF PUSKESMAS

ETIK HENDRAWATI JFU PENGADMINISTRASI

SRI BUDI REJEKI, SST RUANG BERSALIN (JFT

NURAINI ROKHMAWATI, BIDAN DESA

JFT PRANATA LABORAT

RADITEE RAHMAWATI, JFT PRANATA LABORAT

baris paling atas tabel

tua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

Angka Harapan Hidup (AHH)

Tercapaianya sasaran layanan Keluarga

Tercapaianya sasaran layanan Keluarga

Tercapaianya sasaran layanan Keluarga

Tercapaianya sasaran layanan program

Tercapaianya sasaran layanan Program

Tercapaianya sasaran monitoring dan

me/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?

Angka Kematian Bayi (AKB per 1000 KH)

come/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?

Tercapaianya sasaran layanan Program

Angka Kematian Ibu (AKB per 100.000 KH)

ncana kinerja Ketua Tim

Pendistribusian berkas pendaftaran pasien

Terlaksananya layanan Bumil mendapat

Tercapaianya sasaran SIHA 1.7 pemakaian

Tercapaianya sasaran Pemakaian Obat

Tercapaianya sasaran SITB yang optimal

Tercapaianya sasaran eTB12 yang optimal

Tercapaianya sasaran SITB yang optimal

Tercapaianya sasaran eTB12 yang optimal

Tercapaianya sasaran Kesesuaian hasil

Tercapaianya sasaran pengisian rekam medik

Prevalensi Balita Stunting

Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan

Terlaksananya layanan manajemen resiko

Terpenuhinya sasaran mutu poli KIA secara

Terpenuhinya sasaran mutu UGD secara

Terpenuhinya sasaran mutu rawat inap

Terpenuhinya sasaran mutu poli IMS secara

Terpenuhinya sasaran mutu ruang

Terpenuhinya sasaran mutu pelayanan gizi

Tercapainya Survei Kepuasan

Tercapainya peningkatan layanan

Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan Puskesmas yang sesuai

Tercapainya peningkatan layanan kesehatan UKP dan UKM

Tercapainya kunjungan pasien ruang farmasi

Tercapaianya layanan kunjungan pasien di

Terlaksananya layanan Rawat Inap dan

Tercapaianya sasaran layanan kunjungan

Tercapaianya sasaran layanan kunjungan

Tercapaianya sasaran layanan rawat inap

Tercapaianya sasaran layanan di UGD yang

Tercapaianya sasaran layanan rawat inap