Anda di halaman 1dari 9
Perihal —: Proses Kredensial v Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Lampiran 1 (Satu) Berkas Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih is dan rincian kewenangan Jakarta, 10 Januari 2022 Pemohon (dr. Dhityo Hendrashto, Sp. B) Berkas yang diperlukan : Foto copy STR Foto copy Ijazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwama (1 Ibr) Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi rayeene Dipindai dengan CamScanner RUMAH SAKIT UMUM * 7 ZAHIRAH Melayani Dengan Hatt Nomor —: 0O4/RSUZ/DIR/Y2022 Perihal :-Rekomendasi Untuk Rekredensial Dokter ‘an. dt. Dhityo Hendrashto, Sp. B Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yih. Komite Medik RSU Zahirah i Tempat Dengan Hormat, Schubungan dengan permohonan dr. Dhityo Hendrashto, Sp. B untuk bekerja di RSU Zahirah, maka Komite Medik agar melakukan Rekredensial sesuai dengan kompetensi dan rincian yang telah terlampit Demikian untuk dilaksanakan dan atas kerja samanya disampaikan terima kasi. Jakarta, 11 Januari 2022 DIREKTUI (IRAH TUBROP \ a Oa ddr. Yulia RGadetnl, MARS NIK 90010 J Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan 12620 Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013, Website: www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner + RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH ‘Motayant Dangan Hatt Nomor 004/KOMDIK/RSUZ/V/2022 Perihal Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran 1 (satu) berkas: Kepada Yth Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah di Tempat Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No 004/RSUZ/DIR/V/2022 tanggal 11 Januari 2022 tentang Rekredensial bagi staf Medis di RSU Zahirah, setelah melalui proses rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinisatas; Nama de, Dhityo Hendrashto, Sp. B Keahlian : SPESIALISASI BEDAH UMUM Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan terdapat dalam lampiran surat i Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Ketua Komite Medis Rumah Sakit Umum Zahirah Fu (dr. Jam: JI Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan 12620 Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013, Website : www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner RUMAH SAKIT UMUM +7 ZAHIRAH ‘eMlotayani Dengan Mati RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan ‘medis di Rumah Sakit Umum Zahirah diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan kesclamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati ‘semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan smasyarakat Kewenangan ini diberikan kepada: Nama: dr. Dhityo Hendrashto, Sp. B Kuslifikasi_ : SPESIALISASI BEDAH UMUM Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, emeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH UMUM dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berik NO | PROSEDURTINDAKAN | DIMINTA | DISETUJUI | DITOLAK | KET ™ | DS | TA | TK - oo 1 — 2 e a 3 v U Kanker Payudara 7 F [Appendisitis Akut (App non |v o 3 Vv ve 6 | Hemorroidektomy Classic v 7 | Kolesistektomi Open v Vv 8 [Insist Abvess (Drainage & | Debridement) & 9 _| ksisi Soft Tissue Tumor u a straksi Kuku (LA) wv iasi. Sot Tissue] o _| Circumsisi (GA) w v 13 | Water: 0 v 14 | Potip Rect | v 7 15_| Fistulektomy Simple v ae 16 | Laparatomy ——Explorasi Vv ‘Trauma atau Diagnostik | a J1Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 Website : www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner RUMAH SAKIT UMUM * 7 ZAHIRAH ‘Motayani Dengan Hatt 17 | Reseksi Anastomose Karena | e Trauma 18 | 1stmulobektom v a 19 [Repair Stump o = injury) _ 20_[ Nekrotomy Debridement KETERANGAN : M = :Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat ‘TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlh RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diber ‘melaksanakan penata laksanaan prosedur tin prosedur tindakan dih ‘sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui Ketua Komite Medis Zon (dr. Jamal Muhammad, Sp. THT) rikan sebagai acuan dalam wdakan, dengan ketentuan dilarang melakukan luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada Jakarta, 12 Januari 2022 Ketua Sub Komitp Kredensial Z (dr. Muhammad Husni, Sp. OG, ‘Subs. Obginsos, MARS, FISQua) J1Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 Website : www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH Metayant Dangan hati SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH NOMOR : 004/SK/DIR/1/2022 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS de, Dhityo Hendrashto, Sp. B DI RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH Menimbang : a. — bahwa staf medis yang memberi pelayanan / bekerja di Rumah Sakit Umum Zahirah akan diberi izin bekerja setelah yang bersangkutan melalui verifikasi kompetensi kewenangan klinis. b. —bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang ‘optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama ‘Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2 Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; ‘Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran 4 Undang-Undang Nomor 32 tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit 6 Peraturan Menteri Keschatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Medical Staff By Laws di Rumah Sakit 7 Keputusan komisaris Utama PT Lucky Dion Perkasa No (006/SK/PTLDP-KOM/1/2022 Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Zahirah 8 Keputusan komisaris PT Lucky Dion Perkasa No (008/SK/PTLDP-KOM/1/2022 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah Mengingat irsak No. 21 Jagakarsa, Jakarta ‘Telp : (021) 7872210, 78888723, Fax : (021) 7270013 wow rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner + RUMAH SAKIT UMUM, ZAHIRAH ‘Metoyant Dengan dt Menetapkan Kesatu Kedua Keempat Kelima MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA ‘TANG IZIN BEKERJA DAN PENUGASAN KLINIS dr. DHITYO HENDRASHTO, Sp. B DI RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH ‘Memberi Penugasan Klinis Kepada : Nama : dr, Dhityo Hendrashto, Sp. B Satuan Kerja. : SMF Bedah ‘Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada dokter tersebut diatas untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Zabirah sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir Rincian Kewenangan Klinis yang menjadi hak yang bersangkutan dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medik dan Sub Komite Kredensial Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku STR dan SIP dokter yang bersangkutan Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila di kemudian hari ditemukan kekeliruan maka akan diadakan_ perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan = Di Jakarta Pada tanggal —:‘13 Januari 2022 Direktur

Anda mungkin juga menyukai