Perihal —: Proses Kredensial
v Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan
Lampiran 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
is dan rincian kewenangan
Jakarta, 10 Januari 2022
Pemohon
(dr. Dhityo Hendrashto, Sp. B)
Berkas yang diperlukan :
Foto copy STR
Foto copy Ijazah
Curiculume Vitae
Foto copy Surat Ijin praktek
Foto copy KTP
Pas Foto 4 x 6 Berwama (1 Ibr)
Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
rayeene
Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM
* 7 ZAHIRAH
Melayani Dengan Hatt
Nomor —: 0O4/RSUZ/DIR/Y2022
Perihal :-Rekomendasi Untuk Rekredensial Dokter
‘an. dt. Dhityo Hendrashto, Sp. B
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yih.
Komite Medik RSU Zahirah
i Tempat
Dengan Hormat,
Schubungan dengan permohonan dr. Dhityo Hendrashto, Sp. B untuk bekerja di RSU Zahirah,
maka Komite Medik agar melakukan Rekredensial sesuai dengan kompetensi dan rincian yang
telah terlampit
Demikian untuk dilaksanakan dan atas kerja samanya disampaikan terima kasi.
Jakarta, 11 Januari 2022
DIREKTUI (IRAH
TUBROP
\
a
Oa
ddr. Yulia RGadetnl, MARS
NIK 90010
J Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan 12620
Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013,
Website: www.rszahirah.com
Dipindai dengan CamScanner+
RUMAH SAKIT UMUM
ZAHIRAH
‘Motayant Dangan Hatt
Nomor 004/KOMDIK/RSUZ/V/2022
Perihal Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran 1 (satu) berkas:
Kepada Yth
Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah
di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No 004/RSUZ/DIR/V/2022 tanggal 11
Januari 2022 tentang Rekredensial bagi staf Medis di RSU Zahirah, setelah melalui proses
rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah
ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinisatas;
Nama
de, Dhityo Hendrashto, Sp. B
Keahlian : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan
terdapat dalam lampiran surat i
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
Rumah Sakit Umum Zahirah
Fu
(dr. Jam:
JI Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan 12620
Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013,
Website : www.rszahirah.com
Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM
+7 ZAHIRAH
‘eMlotayani Dengan Mati
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
‘medis di Rumah Sakit Umum Zahirah diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan kesclamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
‘semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
smasyarakat
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama: dr. Dhityo Hendrashto, Sp. B
Kuslifikasi_ : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
emeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH UMUM dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berik
NO | PROSEDURTINDAKAN | DIMINTA | DISETUJUI | DITOLAK | KET
™ | DS | TA | TK
- oo
1 —
2 e a
3 v U
Kanker Payudara 7
F [Appendisitis Akut (App non |v o
3 Vv ve
6 | Hemorroidektomy Classic v
7 | Kolesistektomi Open v Vv
8 [Insist Abvess (Drainage & |
Debridement) &
9 _| ksisi Soft Tissue Tumor u a
straksi Kuku (LA) wv
iasi. Sot Tissue] o
_| Circumsisi (GA) w v
13 | Water: 0 v
14 | Potip Rect | v 7
15_| Fistulektomy Simple v ae
16 | Laparatomy ——Explorasi Vv
‘Trauma atau Diagnostik | a
J1Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620
‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013
Website : www.rszahirah.com
Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM
* 7 ZAHIRAH
‘Motayani Dengan Hatt
17 | Reseksi Anastomose Karena | e
Trauma
18 | 1stmulobektom v a
19 [Repair Stump o =
injury) _
20_[ Nekrotomy Debridement
KETERANGAN :
M = :Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
‘TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlh RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diber
‘melaksanakan penata laksanaan prosedur tin
prosedur tindakan dih
‘sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui
Ketua Komite Medis
Zon
(dr. Jamal Muhammad, Sp. THT)
rikan sebagai acuan dalam
wdakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
Jakarta, 12 Januari 2022
Ketua Sub Komitp Kredensial
Z
(dr. Muhammad Husni, Sp. OG,
‘Subs. Obginsos, MARS, FISQua)
J1Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620
‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013
Website : www.rszahirah.com
Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM
ZAHIRAH
Metayant Dangan hati
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH
NOMOR : 004/SK/DIR/1/2022
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
de, Dhityo Hendrashto, Sp. B
DI RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH
Menimbang : a. — bahwa staf medis yang memberi pelayanan / bekerja di Rumah
Sakit Umum Zahirah akan diberi izin bekerja setelah yang
bersangkutan melalui verifikasi kompetensi kewenangan klinis.
b. —bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang
‘optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis yang ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama
‘Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2 Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
‘Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
4 Undang-Undang Nomor 32 tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit
6 Peraturan Menteri Keschatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Medical Staff By Laws di
Rumah Sakit
7 Keputusan komisaris Utama PT Lucky Dion Perkasa No
(006/SK/PTLDP-KOM/1/2022 Tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Umum Zahirah
8 Keputusan komisaris PT Lucky Dion Perkasa No
(008/SK/PTLDP-KOM/1/2022 Tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum Zahirah
Mengingat
irsak No. 21 Jagakarsa, Jakarta
‘Telp : (021) 7872210, 78888723, Fax : (021) 7270013
wow rszahirah.com
Dipindai dengan CamScanner+
RUMAH SAKIT UMUM,
ZAHIRAH
‘Metoyant Dengan dt
Menetapkan
Kesatu
Kedua
Keempat
Kelima
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA ‘TANG IZIN
BEKERJA DAN PENUGASAN KLINIS dr. DHITYO
HENDRASHTO, Sp. B DI RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH
‘Memberi Penugasan Klinis Kepada :
Nama : dr, Dhityo Hendrashto, Sp. B
Satuan Kerja. : SMF Bedah
‘Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada dokter tersebut
diatas untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU
Zabirah sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
Rincian Kewenangan Klinis yang menjadi hak yang bersangkutan
dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medik
dan Sub Komite Kredensial
Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku STR dan SIP dokter
yang bersangkutan
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila di kemudian
hari ditemukan kekeliruan maka akan diadakan_ perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan = Di Jakarta
Pada tanggal —:‘13 Januari 2022
Direktur