KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL XII
I POKJA ULP SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN
NASIONAL WILAYAH II PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Alamat :Jalan Tengkawang No. 01 Samarinda Kalimantan Timur E-mail :pokja.pjn2kaltim@gmail.com

ADDENDUM
DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN KONSTRUKSI PRESERVASI JALAN
KONTRAK HARGA SATUAN
UNTUK KONTRAK TAHUN JAMAK

Nomor: KU.08.01/POKJA/PJN.WIL.II/01.01/2018
Tanggal: 16 Mei 2018

PAKET PEKERJAAN : PRESERVASI REKONSTRUKSI SP.3

LEMPAKE – SP.3 SAMBERA –
SANTAN – BONTANG – DLM. KOTA
BONTANG - SANGATA

NOMOR PAKET : 01

SUMBER DANA : SBSN (Surat Berharga Syariah Negara)

TAHUN ANGGARAN : 2018 s/d 2019

PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR

ii
 DAFTAR ISI
BAB I ................................................................................................................... 1
UMUM ................................................................................................................. 1
BAB II .................................................................................................................. 3
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ................................................................ 3
A. UMUM ........................................................................................................... 3
1. PESERTA KUALIFIKASI ......................................................................... 3
2. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN),
PENYALAHGUNAAN WEWENANG SERTA PENIPUAN
4
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .................................... 5
4. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PESERTA ................................... 5
B. DOKUMEN KUALIFIKASI.............................................................................. 5
5. PENGAMBILAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................. 5
6. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................. 6
7. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ........................................................ 6
8. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................. 6
9. BERLAKUNYA KUALIFIKASI .................................................................. 6
10. BIAYA KUALIFIKASI ............................................................................... 6
C. PENYIAPAN DAN PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .............................. 6
11. BENTUK DATA KUALIFIKASI ................................................................. 6
12. PAKTA INTEGRITAS .............................................................................. 6
13. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................ 7
D. EVALUASI KUALIFIKASI .............................................................................. 8
14. KERAHASIAAN PROSES ....................................................................... 8
15. KLARIFIKASI DAN KONFIRMASI KUALIFIKASI ..................................... 8
16. EVALUASI KUALIFIKASI ........................................................................ 8
17. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ................................................................... 8
E. HASIL KUALIFIKASI ..................................................................................... 9
18. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ......................................................... 9
19. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ..................................................... 9
20. KUALIFIKASI ULANG ............................................................................. 9
21. UNDANGAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI.............. 9
BAB III ............................................................................................................... 10
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ................................................................. 10
A. LINGKUP KUALIFIKASI .........................................................................10
B. SUMBER DANA .....................................................................................10
C. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ..................................................... 10
D. PERSYARATAN KUALIFIKASI...............................................................10
BAB IV ............................................................................................................... 14
BENTUK PAKTA INTEGRITAS ......................................................................... 14
BAB V ................................................................................................................ 16

ii
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ........................................................ 16
BAB VI ............................................................................................................... 21
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI .......................................... 21
A. DATA ADMINISTRASI ........................................................................... 21
B. IZIN USAHA .........................................................................................................21
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA ..............................................................................21
D. IZIN ATAU SYARAT LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN, YANG SESUAI
DENGAN PEKERJAAN YANG DILELANGKAN) ................................................21
E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA ............................................21
F. PENGELOLA BADAN USAHA (PENGAWAS/PENGURUS) ...............................21
G. DATA KEUANGAN ...............................................................................................21
H. DATA PERSONIL INTI .........................................................................................22
I. DATA PERALATAN..............................................................................................22
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN ................................................................22
K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR ...............22
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN .....................................22
M. MODAL KERJA ....................................................................................................22
N. KEMITRAAN/KSO ................................................................................................22
LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA OPERASI
(KSO)....................................................................................................................23
LAMPIRAN B - BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI
BANK ....................................................................................................................25
Surat Keterangan Dukungan Keuangan ......................................................................... 25
BAB VIII ............................................................................................................................. 26
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI............................................................................. 26
PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRA KUALIFIKASI ........................... 29

ii
 BAB I
UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan data kualifikasi.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

- Pekerjaan : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaan

Konstruksi konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik lainnya;

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan seluruh volume

pekerjaan dikalikan dengan Harga Satuan ditambah dengan
seluruh beban pajak dan keuntungan;
- Kemitraan/ Kerja : Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak
Sama Operasi mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
(KSO) berdasarkan perjanjian tertulis;

- Pakta Integritas : Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk
mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme
dalam Pengadaan Barang/Jasa;
- LDK : Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat ketentuan dan
informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan
penyedia barang/jasa antara lain dalam menyiapkan, mengisi
formulir isian kualifikasi, dan melengkapi pakta integritas;
- PA : Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran pemerintah;
- KPA : Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA
untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah
untuk menggunakan APBD;
- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari ULP yang dibentuk dan
ditetapkan oleh ULP yang penugasannya diatur oleh Kepala ULP
untuk melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung
jawab atas pelaksanaan pekerjaan;
- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I
yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan
pengadaanbarang/jasa secara elektronik;
- Aplikasi SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik
(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
di akses melalui website LPSE;
- Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponen isian
Elektronik yang dapat diinput oleh -pengguna aplikasi;
- Form Isian : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan penyedia
Elektronik Data barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkan data kualifikasi.
Kualifikasi:

1
C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :
1. Umum;
2. Pengumuman Prakualifikasi;
3. Instruksi Kepada Peserta;
4. Lembar Data Kualifikasi;
5. Pakta Integritas;
6. Formulir Isian Kualifikasi;
7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);
9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam
LDK.

E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha
atau kemitraan/KSO.

2
 BAB II
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum
1. Peserta 1.1 Peserta pada paket pekerjaan konstruksi dengan nilai diatas
Kualifikasi Rp.2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) sampai
dengan Rp.50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah)
dipersyaratkan hanya untuk pelaksana konstruksi dengan
kualifikasi Usaha Menengah yang kemampuan dasarnya (KD)
memenuhi syarat.
1.2 Pelelangan paket pekerjaan konstruksi sebagaimana dimaksud
pada 1.1 dapat dikerjakan oleh penyedia jasa dengan kualifikasi
besar apabila:
a. pelelangan gagal karena tidak ada penyedia jasa dengan
kualifikasi menengah yang mendaftar; dan/atau
b. peralatan utama dan tingkat kesulitan pekerjaan yang akan
dilelangkan tidak dapat dipenuhi/dilaksanakan oleh
penyedia jasa dengan kualifikasi menengah.
1.3 Dalam hal peserta melakukan kemitraan/KSO, baik dengan
perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus
memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/ KSO tersebut.
1.4 Bagi Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing yang mengikuti
prakualifikasi harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa
Konstruksi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan
perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan
lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan di bidang yang bersangkutan.
1.5 Penyedia jasa yang bermitra/KSO untuk memenuhi jenis
pekerjaan yang dilelangkan dapat terdiri dari penyedia jasa
konstruksi umum (general), spesialis, mekanikal/ elektrikal,
dan/atau keterampilan tertentu.
1.6 Mengisi Data Kualifikasi.
1.7 memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, seperti Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat
Badan Usaha sebagaimana yang tercantum dalam LDK.
1.8 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa
perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
1.9 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
1.10 memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT Tahunan).

3
 1.11 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi Penyedia Badan usaha kecil yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
1.12 memiliki kemampuan pada klasifikasi pekerjaan yang
sesuai/sejenis untuk Badan usaha kecil serta kemampuan pada
sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai/sejenis untuk badan usaha
non kecil;
1.13 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta
personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
1.14 menyampaikan/mengisi daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
1.15 memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank
pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan pekerjaan
konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total
HPS.
1.16 untuk usaha non-kecil (paket di atas Rp2.500.000.000,00)
memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada sub klasifikasi pekerjaan
yang sejenis dan kompleksitas yang setara.
1.17 mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP).
1.18 untuk pekerjaan kompleks dapat dipersyaratkan memiliki
Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). [badan
usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini disyaratkan bagi
perusahaan "leadfirm"].
2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
2. Larangan Korupsi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Kolusi, dan melakukan tindakan sebagai berikut :
Nepotisme (KKN), a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk
Penyalahgunaan dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang
Wewenang serta bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau
Penipuan peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk
mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi/
menghambat/ memperkecil/ meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.
2.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti melakukan
tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi
atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

4
 2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentanga dilarang memiliki/ melakukan peran ganda atau terafiliasi.
n 3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas antara
Kepentingan lain meliputi :
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan
Usaha tidak boleh merangkap sebagai anggota Direksi atau
Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi
peserta pada Pelelangan pekerjaan yang sama;
b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen
konstruksi berperan sebagai konsultan perencana dan/atau
konsultan pengawas;
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan perencana/
pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi
yang direncanakannya/diawasinya;
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak
perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan
dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap
sebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang
menentukan pemenang Pelelangan;
e. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsung maupun
tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan
peserta;
f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik
langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu
lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham
dan/atau salah satu pengurusnya sama.
3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar
tanggungan K/L/D/I

4. Satu Dokumen 4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
Kualifikasi Tiap kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu
Peserta Data Kualifikasi.
4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO DILARANG
menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota
kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi
1. Pengambila 5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum
n Dokumen mengambil Dokumen Kualifikasi.
Kualifikasi 5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari,
tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukan dalam
pengumuman.
5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan
dalam pendaftaran dan pengambilan dokumen.

5
 5.4 Dalam hal pengambilan dokumen kualifikasi secara elektronik,
dilakukan sesuai petunjuk penggunaan aplikasi SPSE pada
website LPSE.

6. Isi Dokumen 6.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Kualifikasi Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan
risiko peserta.
6.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi
Dokumen Kualifikasi.
6.3 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang
diajukan peserta secara tertulis.

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

Dokumen proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
Kualifikasi

8. Perubaha 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

n Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan
Dokumen menetapkan Adendum.
Kualifikasi 8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada
semua peserta.
8.3 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu
penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum
Dokumen Kualifikasi.
9. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang tercantum
Kualifikasi dalam LDK.

10. Biaya Kualifikasi 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti
kualifikasi ini.
10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan dan Penyampaian Data Kualifikasi

11. Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data Kualifikasi
Kualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik data kualifikasi pada aplikasi
SPSE.
12. Pakta 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan
Integritas dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme
(KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan
pekerjaan konstruksi serta akan mengikuti proses pengadaan
secara bersih, transparan, dan profesional.
12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paket
pekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka peserta telah
menandatangani Pakta Integritas, kecuali untuk penyedia
barang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan/ Kerja
Sama Operasi (KSO) wajib menyampaikan pakta integrita fasilitas
unggahan lainnya pada form isian elektronik data kualifikasi di
aplikasi SPSE.
6
13. Pengisian 13.1 Pengisian Data Kualifikasi
Data a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik
Kualifikasi kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi
SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan
Pokja ULP, maka data kualifikasi tersebut diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada aplikasi
SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,
peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
masuk dalam daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan
usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan K/L/D/I; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/ kemitraan/bentuk
kerjasama lain, pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badan
usaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/ kemitraan/ bentuk
kerjasama lain.
13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan
mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.
13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujui dan
ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali untuk peserta
yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) Pakta
Integritas dan dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat
yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO.
13.4 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSE
kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan.
13.5 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasi melalui
fasilitas pengiriman data kualifikasi yang tersedia pada aplikasi
SPSE paling lambat sebelum batas akhir pemasukan data
kualifikasi.

7
 13.6 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui aplikasi SPSE kepada
Pokja ULP paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja
ULP.
13.7 Aplikasi SPSE menolak setiap file yang dikirimkan setelah batas
akhir waktu pemasukan data kualifikasi.
13.8 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi diterima
Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

D. Evaluasi Kualifikasi

14. Kerahasiaa 14.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakan
n Proses oleh pokja ULP secara independen.
14.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh
diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yang tidak
berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan.
14.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi
akan mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yang
bersangkutan.

15. Klarifikasi Dan 15.1 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, pokja ULP dapat
Konfirmasi melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam
Kualifikasi data kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas
klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi
dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis.
15.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data
kualifikasi, Pokja ULP dapat melakukan konfirmasi
kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-
pihak/instansi terkait.
15.3 Hasil klarifikasi/ konfirmasi dapat menggugurkan penawaran.

16. Evaluasi 16.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode

Kualifikasi penilaian sistem gugur.
16.2 Untuk peserta yang melakukan Kemitraan/KSO, Pakta Integritas
telah diisi ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO
sebelum dilakukan evaluasi.
16.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII
Dokumen Kualifikasi ini.
16.4 Dalam hal Pelelangan Umum, apabila peserta yang lulus
evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan
dinyatakan gagal.
16.5 Dalam hal Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus
evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan tetap
dilanjutkan.

17. Pembuktian 17.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi

Kualifikasi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian
dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut.

8
 17.3 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dan
telah diberikan kesempatan serta tenggang waktu yang cukup,
maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam.
17.4 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada
penerbit dokumen dan/atau mengecek keberadaan terhadap
peralatan yang ditawarkan, apabila dokumen yang digunakan
dalam pembuktian kualifikasi masih diragukan kebenarannya.
17.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data tidak
benar/pemalsuan data/tidak dapat menunjukan dokumen asli
atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir, maka peserta
digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan
dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada pihak kepolisian
atas pemalsuan tersebut.
17.6 Dalam hal Pelelangan Umum, apabila peserta yang lulus
pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan
dinyatakan gagal.

E. Hasil Kualifikasi
18. Penetapan Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi diinputkan pada
Hasil Kualifikasi aplikasi SPSE oleh Pokja ULP ke dalam daftar peserta yang lulus
kualifikasi.

19. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP disampaikan kepada
Hasil Kualifikasi semua peserta kualifikasi dan diumumkan oleh Pokja ULP melalui
aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDK.

20. Kualifikasi Ulang 21.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3
(tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk
mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian
kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak
perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan
Dokumen Kualifikasi.

21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi
masih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses
pelelangan.
21. Undangan Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi
kepada diundang mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan
Peserta yang penawaran.
Lulus
Kualifikasi

9
 BAB III
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup 1. Nama Pokja ULP : Kelompok Kerja (Pokja) ULP Satuan Kerja
Kualifikasi Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Kaltim
2. Alamat Pokja ULP : Jalan Tengkawang no. 01 Samarinda,
Kalimantan Timur
3. Website : http://lpse.pu.go.id
4. a. Nama Paket Pekerjaan : Preservasi Rekonstruksi Sp.3
Lempake – Sp.3 Sambera – Santan – Bontang – Dlm
Kota Bontang - Sangata
b. Uraian singkat pekerjaan meliputi penanganan ruas jalan
Sp.3 Lempake – Sp.3 Sambera – Santan – Bontang – Dlm
Kota Bontang - Sangata dengan total panjang Jalan 164,50
Km dan Total Penanganan Jembatan 348,10 M yang
meliputi lingkup:

No. Lingkup Pekerjaan Panjang

1. Rekontruksi Jalan 8,90 Km
Pemeliharaan Rehabilitasi
2. 2,00 KM
Jalan
3. Pemeliharaan Rutin Jalan 153,60 Km
Pemeliharaan Berkala
4. 126,00 M
Jembatan
5. Pemeliharaan Rutin Jembatan 222,10
A. Total Panjang Jalan 164,50 KM
B. Total Panjang Jembatan 348,10 M
5. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber
pendanaan : APBN-SBSN Tahun Anggaran 2018-2019 (Kontrak
tahun jamak/MYC) Nilai HPS/OE Rp. 193.818.360.000,00
(Seratus sembilan puluh tiga milyar delapan ratus delapan belas
juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah) dengan rincian sebagai
berikut :
a. Tahun 2018 sebesar Rp. 81.800.000.000,-
b. Tahun 2019 sebesar Rp. 112.018.360.000,-
B. Penyampaian Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem pengadaan secara
Data Kualifikasi elektronik.

C. Persyaratan 1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki surat Ijin Usaha
Kualifikasi Jasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha Jasa
Konstruksi dengan Klasifikasi Bangunan Sipil, Sub Klasifikasi
Jasa Pelaksanaan Konstruksi Jalan Raya kecuali Jalan Layang,
Jalan, Rel Kereta Api, dan Landasan Pacu Bandara (SI-003)
dengan Kualifikasi Besar (B1,B2) yang masih berlaku.

10
2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing
harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing
dan melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan
nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-lain,
dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan di bidang yang bersangkutan.

3. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa

perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;

4. Memiliki pengalaman pengadaan pekerjaan konstruksi

paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia
Barang/Jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak, dikecualikan bagi Penyedia
Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

5. Memiliki pengalaman pada sub klasifikasi sejenis dan

kompleksitas setara dengan pekerjaan yang dilelangkan,
dengan Kemampuan Dasar (KD) sekurang-kurangnya
sebesar 193.818.360.000,00 (Seratus sembilan puluh tiga
milyar delapan ratus delapan belas juta tiga ratus enam puluh
ribu rupiah).
KD = 3.NPt ; dimana NPt adalah nilai pengalaman tertinggi
pada sub-bidang pekerjaan yang sejenis.

6. Memiliki Sisa Kemampuan Paket (SKP) dengan ketentuan

sebagai berikut:
SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = 6 atau KP = 1,2 N dimana :
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
N = Jumlah paket terbanyak yang dapat ditangani pada
saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Dalam kemitraan yang diperhitungkan adalah SKP dari
semua perusahaan yang bermitra.

7. Menyampaikan/mengisi daftar perolehan pekerjaan yang

sedang dikerjakan.

8. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/ KSO, peserta

wajib mempunyai perjanjian kerja sama operasi/kemitraan
yang memuat persentasi kemitraan/KSO dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut. Jumlah kemitraan/KSO
maksimum 3 (tiga) perusahaan yang terdiri dari 1(satu)
Pimpinan/Lead Firm dan 2 (dua) anggota

9. memiliki kemampuan menyediakan Personil yang diperlukan

untuk pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut:

11
 Jabatan Jumlah/
Pengala
Tingkat dalam Orang
man Profesi/
No Pendidik pekerjaan
Kerja Keahlian
an yang
(tahun)
diusulkan

SKA
Utama
Ahli Tek.
Jalan,
S1 General
Utama Ahli
1. Teknik Superitende 10 Thn 1
Tek.Jbt
Sipil nt
dan
Manajeme
n Proyek
Utama

SKA
Utama Ahli
S1 Manager
Tek. Jalan
2. Teknik Kendali Mutu 5 Thn 1
dan Utama
Sipil (QCM)
Ahli
Tek.Jbt

S1 SKA
3. Teknik Site Manager 5 Thn Madya Ahli 1
Sipil Tek. Jalan

SKA
S1
Madya Ahli
4. Teknik Site Manager 5 Thn 1
Tek.
Sipil
Jembatan

S1 Ahli K3
5. Teknik Safety Engineer 5 Thn Konstruksi 1
Sipil Madya

S1 SKA
Quality
6. Teknik 5 Thn Madya Ahli 1
Engineer
Sipil Tek. Jalan

S1 Ahli SKA
Quanlity
7. Teknik 5 Thn Madya Ahli 1
Engineer
Sipil Tek. Jalan

Ahli
D3
Pelaksana Madya
8. Teknik 5 Thn 1
Jalan Teknik
Sipil
Jalan

Ahli
D3
Pelaksana Madya
9. Teknik 5 Thn 1
Jembatan Teknik
Sipil
Jembatan

10. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swasta sebesar Rp. 19.381.836.000,- (Sembilan
belas milyar tiga ratus delapan puluh satu juta delapan ratus tiga
puluh enam ribu rupiah);

11. memiliki kemampuan untuk menyediakan peralatan untuk

melaksanakan pekerjaan konstruksi ini, yaitu :

Daftar Peralatan Rekontruksi Jalan :

Kepemilika
No. Jenis Kapasitas Jumlah
(Milik / Sewa
12
 Beli /Sewa)
Asphalt mixing
1 60 Ton/Jam 1
Plant
2 Batching Plant 30 M3/Jam 2
3 Asphalt finisher 10 Ton 2
Asphalt
4 4000 Liter 1
Distributor
5 Compressor 5000 L/M 2
6 Concrete Mixer 0,6 M3 8
7 Dump truck 3,5 Ton 15
8 Dump truck 10 Ton 8
9 Excavator 80 HP 3
10 Flat Bed Truck 4 M3 1
11 Generator Set 1.35 Kva 1
12 Motor Grader 100 HP 2
13 Wheel Loader 1,5 M3 1
14 Tandem Roller 7,5 Ton 2
15 Concrete Vibrator - 2
16 Water Pump 70 mm 2
17 Water Tanker 3000 L 2
18 Tamper 0,1 Ton 1
19 Jack Hammer 1.330 Bpm 2
20 Trailer 20 Ton 1
Concrete Pan
21 600 Liter 1
Mixer
Truck Mixer
22 5 M3 8
(Agiator)
Blending
23 30 M3/Jam 1
Equitmnet
24 Concerete Paver 105 Hp 1
25 Concrete Cutter 13 Hp 1
Pneumatic Tire
26 10 Ton 2
Roller
27 Vibratory Roller 8 Ton 2

Dafar Peralatan Pemeliharaan Rutin Jalan :

Kepemilik
a (Milik /
No. Jenis Kapasitas Jumlah
Sewa Beli
/Sewa)
1 Asphalt Sprayer 850 Liter 2
2 Motor Grader 100 HP 3
3 Excavator 38 HP 3
4 Compressor 4000 L/M 1
5 Concrete Mixer 0,6 M3 1
6 Dump truck 3,5 Ton 6
7 Tandem Roller 4,0 Ton 3
8 Tamper 0,1 Ton 1
9 Jack Hammer 1.330 Bpm 2
10 Asphalt Cutter 5,5 HP 3
11 Pick Up 0,75 Ton 2

13
 12 Grass Cutter 3 Ton/jam 15
Back Hoe loader
13 1,3 M3 1
(Roda Karet)
Slurry Mixer
14 9,6 Ton 1
Truck
Baby Roller
15 2,5 Ton 1
(pedestrian roller)
16 Tire Roller 10 T 1

Daftar Peralatan Pemeliharaan Jembatan:

Kepemilik
a (Milik /
No. Jenis Kapasitas Jumlah
Sewa Beli
/Sewa)
1 Compressor 4000 L/M 1
2 Concrete Mixer 0,6 M3 1
3 Dump truck 3,5 Ton 1
4 Dump truck 10 Ton 1
5 Excavator 0.9 M3 1
6 Wheel Loader 1,5 M3 1
7 Tandem Roller 8 Ton 1
8 Water Tanker 4500 Liter 2

Dengan ketentuan kepemilikan (milik sendiri/sewa beli),

peralatan utama minimal yang diperlukan untuk penyelesaian
pekerjaan utama sebagai berikut:
a. jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah alat memenuhi
persyaratan;
b. peralatan yang ditawarkan laik dan dapat digunakan untuk
penyelesaian pekerjaan sesuai jadwal pelaksanaan
pekerjaan; dan
c. wajib menggunakan peralatan utama milik sendiri/sewa beli
(alat telah tersedia) untuk pekerjaan dengan nilai diatas Rp.
200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah), dikecualikan
untuk peralatan yang didesain khusus yang ditetapkan
dalam dokumen lelang atau yang dilaksanakan penyedia
jasa spesialis.

12. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan

tahun pajak terakhir (SPT Tahunan). SPT Tahunan yang diminta
untuk tahun 2017.

13. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO 9001, Sertifikat

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) seperti
OHSAS 18000 atau setara, dan memiliki Sertifikat Manajemen
Lingkungan. Bagi yang bermitra yang diperhitungkan adalah
lead firm.

14
 BAB IV
BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitra an/KSO]

Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang sesuai dan

untuk dan cantumkan nama]
atas nama

2. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuai dan

untuk dan cantumkan nama]
atas nama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai dengan
nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP …………… [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun] [Nama

Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

15
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],
[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

16
 BAB V
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

[Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian
Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE].

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK ANGGOTA KEMITRAAN/KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : …………….….[diisi sesuai jabatan dalam akta

pendirian perusahaan dan perubahannya]

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuai

untuk dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas
nama

Alamat : …………

No. Telepon : ...............

No. Fax : ...............

E-mail : ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris ………………………… [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan
secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO
maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

17
A. Data Administrasi

Nama (PT/CV/Firma/ : ……………………………………………

1.
atau lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :
……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………
4. Alamat Kantor Cabang :
……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.……………

b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi pemberi izin usaha : …………

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi pemberi : …………

D. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang
dilelangkan)

1. Surat Izin atau syarat ………*) : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku izin atau syarat : …………

3. Instansi pemberi izin atau syarat : …………

*) Surat Izin atau syarat yang diperlukan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku (contoh: untuk pekerjaan kompleks dapat disyaratkan Sertifikat Sistem Manajemen
Mutu (ISO) dan/atau Sertifikat Sistem Manajemen K3 (SMK3))

18
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

P n n PT/ /F m / u l nn
N m …………
T ngg …………
N m N …………
P ub h n T kh
N m …………
T ngg …………
N m N …………

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

2. Pajak
a. Nomor Po kok Wajib Pajak : …………
b. Buk ti Laporan Pajak Tahun
tera khir (SPT Ta huna n) : No. ……… Ta nggal …………

H. Data Personil Inti (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Jabatan Tahun
No Nama Tgl/bln/thn Tingkat dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
lahir Pendidikan pekerjaan Kerja (tahun) keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

19
 I. Data Peralatan

Kapasitas Merk Status Kepemilikan

No Jenis atau output dan Tahun Kondisi Lokasi (Millik/Sewa
Jumlah
. Peralatan pada saat ini tipe pembuatan (%) Sekarang Beli/Sewa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai

subklasifikasi/subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak Menurut
Nama Klasifikasi/Sub Komitmen
No. Paket klasifikasi Lokasi BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Nomor Nilai Serah
Nama dan dan (Rp) Kontrak Terima
Telepon Tanggal (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir (digunakan untuk penilaian SKP, KP
= 6 atau KP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil)

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak/Subkontrak Tanggal Selesai
Komitmen Menurut
Nama Paket
No. Lokasi
Pekerjaan Alamat Nomor BA Serah
Nama dan dan Nilai Kontrak Terima
Telepon Tanggal (Rp) (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP -

jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Pemberi Tugas / Pejabat Kontrak

Pembuat Komitmen Rencana
Nama Paket tanggal
No. Pekerjaan Lokasi Nomor
Alamat kontrak
Nama /Telepon dan Nilai (Rp) berakhir
Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

20
M. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
Nama Bank : ……………………
Nilai : Rp ………………. (.……... dalam huruf………..)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya
………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]

21
 BAB VI
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

I. Badan Usaha selain Kemitraan/KSO

Petunjuk pengisian untuk peserta bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan
aplikasi SPSE (User Guide)

II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya dengan
petunjuk pengisian formulir kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

D. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang
dilelangkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan
usaha, apabila ada.

F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk
Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.

22
 b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.

H. Data Personil Inti

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3),
jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun
penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan
untuk pekerjaan yang dilelangkan.

I. Data Peralatan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek
dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan (dapat diisi sebagai milik sendiri/sewa beli/sewa yang tidak sedang digunakan
dalam pelaksanaan) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan sesuai dengan
yang diperlukan untuk pekerjaan utama yang dilelangkan sesuai ketentuan Dokumen
Pengadaan. Pokja apabila diperlukan dapat membuktikan keberadaan alat dan bukti status
kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

J. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi,
klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah
terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah
terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 5 (lima) tahun terakhir.

L. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, dan rencana tanggal kontrak berakhir.

M. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan
serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS.

N. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

23
 LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA OPERASI
(KSO)

ON
[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN
KEMITRAAN/ KERJA SAMA
OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman pelelangan pekerjaan .................................. yang pembukaan

penawarannya akan dilakukan di .................................. pada tanggal .................... 20....., maka
kami:
.................................................................... [nama peserta 1]
.................................................................... [nama peserta 2]
.................................................................... [nama peserta 3]
.................................................................... [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ..................................
b. Menunjuk .................................. [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading
firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

............................... [nama peserta 1] sebesar ……...% (…….. persen)
............................... [nama peserta 2] sebesar …….. % (…….. persen)
............................... [nama peserta 3] sebesar ……...% (…….. persen)
............................... [dan seterusnya] sebesar ……...% (…….. persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari
masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan

kepada .................................. [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana .................................. [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan
tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO.

24
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan

di
…………….. pada hari …………….. tanggal …………….. bulan …………….., tahun
……………..

[Peserta 1] [Peserta 2]

(………………....) (………………....)

[Peserta 3] [dst]

(………………....) (………………....)

Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel

25
LAMPIRAN B - BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK

Surat Keterangan Dukungan Keuangan

[Kop Bank Penerbit Dukungan Keuangan]

CONTOH
SURAT KETERANGAN DUKUNGAN
KEUANGAN No. ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini: ........................................................................ dalam

jabatan
selaku ....................................................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
.................................................. [nama bank] berkedudukan di .......................................................
[alamat]

Dalam rangka memenuhi persyaratan kualifikasi pengadaan pekerjaan...................................

pada ......................................
dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan kepada:

Nama Perusahaan : .......................................................

Alamat : .......................................................
Nomor Rekening : .......................................................
Nama Penanggung Jawab : .......................................................

Apabila Perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pemenang, maka
Bank .................. bersedia mendukung pelaksanaan pekerjaan dengan dana paling kurang
Rp.
.................. (terbilang ..................).

Surat Keterangan Dukungan Keuangan ini berlaku sejak dikeluarkan sampai dengan akhir masa
pelaksanaan.

Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di : ..................
Pada tanggal : ..................

[Bank]
Untuk keyakinan,
pemegang Dukungan
Keuangan Bank disarankan Materai Rp.6000,00
untuk mengkonfirmasi ke
……….[bank]
......................................
[Nama dan Jabatan]

26
 BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. Data kualifikasi harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan/KSO.
2. memenuhi persyaratan:
a. memiliki Izin Usaha Jasa Konstruksi; dan
b. memiliki Sertifikat Badan Usaha;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi Penyedia Badan usaha yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun;
7. Memiliki kemampuan pada klasifikasi/sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai/sejenis
untuk badan usaha non kecil.
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan [untuk pelelangan metode pascakualifikasi,
persyaratan peralatan dan personil mengacu kepada persyaratan yang tertera di dalam
Dokumen Pemilihan];
9. menyampaikan/mengisi daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk
mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus)
dari nilai total HPS. Dalam hal kemitraan yang menyampaikan surat dukungan
keuangan hanya lead firm;
11. untuk usaha non-kecil (paket di atas Rp 2.500.000.000,00) memiliki Kemampuan
Dasar (KD) pada sub klasifikasi pekerjaan yang sejenis/ kompleksitas yang setara,
dengan ketentuan :
a. KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai
dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. dalam hal kemitraan/KSO yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang
mewakili kemitraan/KSO;
c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub klasifikasi pekerjaan, nilai kontrak dan
status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

27
 e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang
(present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

𝐼𝑠
NPs = 𝑁𝑝𝑜 𝑥
𝐼𝑜

NPs = Nilai pekerjaan sekarang

NPs = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah
terima pertama
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima
pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila belum ada,
dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan- bulan
sebelumnya)
Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari
pekerjaan;

12. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:

a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
untuk badan usaha kecil KP = 5
untuk badan usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N (dipilih nilai
yang terbesar)
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir;
b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua
perusahaan yang bermitra/KSO;

13. untuk pekerjaan kompleks dapat dipersyaratkan memiliki Sertifikat Manajemen Mutu
(ISO) (misal : ISO 9001) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) (misal : OHSAS 18000) dan/atau Sertifikat Manajemen
Lingkungan (misal : 14001). [badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini
disyaratkan bagi perusahaan "leadfirm"]

14. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO
tersebut;
b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7, angka 9, dan angka
12 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
c. persyaratan SBU spesialis, mekanikal/elektrikal, dan/atau keterampilan tertentu
dapat dipenuhi oleh salah satu anggota kemitraan/KSO;
d. khusus angka 8 evaluasi persyaratan digabungkan sebagai evaluasi
kemitraan/KSO;

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta
dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta
untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua belas ribu rupiah).
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
28
 substansi formulir isian kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada
pihak-pihak/instansi terkait.
E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi.

29
 PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRA KUALIFIKASI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL XII
POKJA ULP SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN
NASIONAL WILAYAH II PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Alamat :Jalan Tengkawang No. 01 Samarinda Kalimantan Timur E-mail :pokja.pjn2kaltim@gmail.com

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : KU.08.01/POKJA/PJN.WIL.II/01.01/2018

Kelompok Kerja (Pokja) ULP Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi
Kaltim akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan
konstruksi sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Preservasi Rekonstruksi Sp.3 Lempake – Sp.3 Sambera –
Santan – Bontang – Dlm Kota Bontang - Sangata
Lingkup pekerjaan : Penanganan Ruas Jalan Sp.3 Lempake – Sp.3 Sambera –
Santan – Bontang – Dlm Kota Bontang - Sangata dengan total
panjang Jalan 164,50 Km dan Total Penanganan Jembatan
348,10 M .
Nilai total HPS : Rp. 193.818.360.000,00 (Seratus sembilan puluh tiga milyar
delapan ratus delapan belas juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah)
Sumber pendanaan : APBN-SBSN TA. 2018 s/d 2019 (Kontrak Tahun Jamak/MYC)
dengan rincian sebagai berikut ;
1. Tahun 2018 sebesar Rp. 81.800.000.000,-
2. Tahun 2019 sebesar Rp. 112.018.360.000,-;

2. Persyaratan Peserta
Izin Usaha : IUJK yang masih berlaku dan diterbitkan oleh Pemerintah
Kabupaten/Kota
Sertifikat Badan Usaha : Bangunan Sipil (Kode S1003)/ Sub-klasifikasi Jasa Pelaksanaan
Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, dan Landasan Pacu Bandara. Kualifikasi Besar (B1,
B2).
Pajak : Telah Melunasi Kewajiban Pajak Tahun 2017.

3. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan
nasional maupun asing maka peserta harus memiliki/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO sebagaimana diatur dalam LDK.
4. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : website Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
Website : http://lpse.pu.go.id

30
5. Jadwal Pelaksanaan Prakualifikasi :
(sesuai yang tertera di dalam aplikasi SPSE).

Catatan :
 Jadwal pelaksanaan pengadaan sewaktu-waktu dapat berubah;
Apabila terdapat perubahan jadwal pelaksanaan pengadaan, Pokja ULP akan secara
langsung menuangkan atau merevisi/merubah dalam jadwal aplikasi SPSE di website
http://lpse.pu.go.id
 Penyedia harus selalu memantau jadwal pelaksanaan pada aplikasi SPSE di website
http://lpse.pu.go.id

6. Pendaftaran peserta pengadaan

 Pengadaan ini dilakukan secara elektronik (e-procurement);
 Peserta pengadaan ini adalah Penyedia yang telah mendaftarkan diri melalui website
http://lpse.pu.go.id aplikasi SPSE sesuai paket yang diminati;
 Dalam melalukan registrasi pendaftaran, Penyedia harus mencantumkan alamat resmi
(e-mail, nomor telepon dan nomor faximail) yang mudah untuk melakukan korespondensi;
 Korespondensi resmi dalam pengadaan ini adalah e-mail atau faxmail.
7. Pengambilan Dokumen Pengadaan dengan cara mengunduh (download) pada website
http://lpse.pu.go.id aplikasi SPSE sesuai paket yang diminati;

8. Pemasukan Dokumen Pengadaan dengan cara mengungah (upload) pada website

http://lpse.pu.go.id aplikasi SPSE sesuai paket yang diminati;

9. Apabila dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA tahun anggaran 2018 sampai
dengan tahun anggaran 2019 berikut revisinya) dananya tidak tersedia atau tidak cukup
tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk
kegiatan tersebut dan persetujuan Menteri Keuangan dalam hal izin Kontrak Tahun Jamak
tidak disetujui ataupun pekerjaan fisik tidak jadi dilaksanakan karena suatu hal, maka
pemilihan penyedia barang/jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum dan penyedia
barang/jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Samarinda, 16 Mei 2018

Pokja ULP PJN II Kaltim

31
 BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : .....................................................

2. Nama Perusahaan : .....................................................
3. Nama Personil : .....................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : …..................................................
5. Pendidikan terakhir : …..................................................
6. Pengalaman
Kerja Tahun
…………..
a. Nama Paket : …..................................................
b. Lokasi Proyek : …..................................................
c. Pengguna Jasa : …..................................................
d. Nama Perusahaan : …..................................................
e. Waktu Pelaksanaan : …..................................................
f. Posisi Penugasan : …..................................................
g. Surat Referensi dari Pengguna : No. …………, tanggal ………..
Jasa

Tahun …………..
a. Nama Paket
: …..................................................
b. Lokasi Proyek
: …..................................................
c. Pengguna Jasa
: …..................................................
d. Nama Perusahaan
: …..................................................
e. Waktu Pelaksanaan
: …..................................................
f. Posisi Penugasan
: …..................................................
g. Surat Referensi dari Pengguna
: No. …………, tanggal ………..
Jasa

dan seterusnya......
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap
untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Mengetahui/Menyetujui : ........................, ................. 20....

PT. Yang Membuat Pernyataan,
……………………….

( ……………………………. )
( …….Nama…….. )
Jabatan

32