510009830324020

DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 saya,

Nama : A'AN JULIAN MARTONI

NIK : 5202042303890001

Alamat domisili : Jalan Durian 3. Perumahan Lingkar Asri Blok AW. No 6. Terong Tawah, Labu Api, Lombok Barat

Nomor Handphone : 087855043246

Tanggal : 14-12-2022

Dengan ini menyatakan bahwa

No Pernyataan Keterangan
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam, fatigue, myalgia / nyeri otot Tidak
- batuk Tidak
- kehilangan penciuman / anosmia Tidak
- sakit kepala Tidak
- sakit tenggorokan Tidak
- hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- diare / anoreksia / mual / muntah Tidak
- hilang pengecapan / ageusia Tidak

3. Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19 Tidak

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan

Tanda tangan

A'AN JULIAN