SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rinaldi S

Tempat/Tanggal lahir : Bogor, 1 Februari 1994

Alamat : Jalan Kampung Baru, RT 005 RW 004, Sawahan Timur,

Padang Timur, Kota Padang, Sumatera Barat

Nomor HP : 082390777667

Jabatan yang dilamar : Teknisi Sarana dan Prasarana

Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)

Program studi/jurusan : Teknik Komputer Jaringan (TKJ)

Tinggi dan berat badan : Tinggi 160 cm dan berat 56 kg

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kementerian Perhubungan

Republik Indonesia Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan dan program studi sesuai dengan persyaratan jabatan
yang dilamar;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
8. Tidak memiliki ketergantungan/tidak mengonsumsi/tidak menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya atau sejenisnya;
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat (bagi wanita) dan tidak bertato/bekas
tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh
ketentuan adat (bagi pria);
10. Bersedia mengabdi pada Instansi Kementerian Perhubungan dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun
sejak diangkat sebagai PNS;
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar.
Apabila salah satu pernyataan pada angka/butir di atas ditemukan atau terbukti tidak
benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau dibatalkan kelulusan
akhir atau dibatalkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
Keputusan Pengangkatan CPNS dan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku.

Tempat : Padang
Tanggal : 21 Juli 2021
Yang membuat pernyataan

(Rinaldi S)