SURATPERNYATAAN

CALONANGGOTAPPSUNTUKPEMI LI
HANUMUM TAHUN2024

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :
AZI
ZATUNNI
SA

Jeni
sKel
ami
n :
Per
empuan

TempatTgl
.Lahi
r/
Usi
a :
MAGELANG,
06-
06-
1996/
26Tahun

Peker
jaan :
Wir
aswast
a-

Al
amat :BENDO,
MUNENG,
PAKI
S
Muneng,
Kec.Paki
s,Magel
ang

Meny
atakandengansebenar
nyabahwasay
asebagaical
onAnggot
aPPSKabupat
en
Magel
angDesaMuneng:

1) Set
ia kepada Pancasi
l
a sebagaidasarNegar
a,Undang-
undang DasarNegar
a
Republ
i
kIndonesi
a Tahun 1945,Negar
a Kesat
uan Republ
i
kIndonesi
a,Bhi
neka
Tunggal
Ika,
danci
ta-
cit
aPr
okl
amasi
17Agust
us1945;

2) Mempuny
aii
ntegr
it
as,
pri
badi
yangkuat
,juj
urdanadi
l
;

3) t
idakmenj
adi
anggot
aPar
tai
Pol
i
tik;

4) t
idakmemi
l
iki
peny
aki
tpeny
ert
a(komor
bidi
tas)
;

5) sehatsecar
arohani
;

6) bebasdar
ipeny
alahgunaannar
kot
ika;

7) t
idak per
nah di
pidana penj
ara ber
dasar
kan put
usan pengadi
l
an y
ang t
elah
memer
olehkekuat
anhukum t
etapkar
enamel
akukant
indakpi
danay
angdi
ancam
denganpi
danapenj
ara5(
li
ma)t
ahunat
aul
ebi
h;

8) t
idakper
nahdi
j
atuhisanksipember
hent
iant
etapol
ehKPUKabupat
en/
Kot
aat
au
DewanKehor
mat
anPeny
elenggar
aPemi
l
u;

9) t
idakber
adadal
am i
kat
anper
kawi
nandengansesamapeny
elenggar
aPemi
l
u;

10) t
idakmenj
adit
im kampany
eat
aut
im pemenanganat
ausaksipeser
taPemi
l
uat
au
Pemi
l
ihanpadapeny
elenggar
aanPemi
l
udanPemi
l
ihanpal
i
ngsi
ngkatdal
am 5
 (
li
ma)t
ahunt
erakhi
r;

11) mempuny
aikemampuandankecakapandal
am membaca,menul
i
sdanber
hit
ung;
dan

12) mampumengoper
asi
kanper
angkatt
eknol
ogi
inf
ormasi
.

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nidi
buatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakansebagai
bukt
ipemenuhansy
aratCal
onAnggot
aPPS.

Magel
ang,
28December2022

Yangmembuatper
nyat
aan,

Meterai
Rp10.000

(AZI
ZATUNNI
SA)