CATATAN AKTIVITAS KESEHARIAN

Nama : Tn. Wahyu Hidayat

Tanggal lahir : 28 Agustus 2021/ 36 tahun
No.RM : 402-73-47
Mohon dicantumtumkan aktivitas keseharian yang Anda lakukan pada 1 hari week-end (Sabtu/ Minggu) dan 2 hari kerja (Senin-Jumat)
Sebagai contoh: Jam : 04.30-05.00 = Aktivitas : bangun tidur, sholat subuh
Hari/Tanggal Jam Aktivitas Hari/Tanggal Jam Aktivitas
05.00-06.00 05.00-06.00
06.00-07.00 06.00-07.00
07.00-08.00 07.00-08.00
08.00-09.00 08.00-09.00
09.00-10.00 09.00-10.00
10.00-11.00 10.00-11.00
11.00-12.00 11.00-12.00
12.00-13.00 12.00-13.00
13.00-14.00 13.00-14.00
14.00-15.00 14.00-15.00
15.00-16.00 15.00-16.00
16.00-17.00 16.00-17.00
17.00-18.00 17.00-18.00
18.00-19.00 18.00-19.00
19.00-20.00 19.00-20.00
20.00-21.00 20.00-21.00
21.00-22.00 21.00-22.00
22.00-05.00 22.00-05.00
 CATATAN ASUPAN MAKANAN
Nama : Tn. Wahyu Hidayat
Tanggal lahir : 28 Agustus 2021/ 36 tahun
No.RM : 402-73-47
Mohon dicantumtumkan makanan yang Anda konsumsi pada 1 hari week-end (Sabtu/ Minggu) dan 2 hari kerja (Senin-Jumat), termasuk bila ada
konsumsi makanan ringan (snack/ kue)
Sebagai contoh: Makan pagi = 1 mie instan kuah + kopi pahit; Snack pagi = gorengan 3 potong

Sabtu/ Minggu Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jumat Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jumat

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Makan pagi

Snack pagi
Makan siang

Snack sore
Makan malam

Tambahan (bila ada)

Catatan : bila tidak mengonsumsi snack pagi/ sore, berikan tanda (-), kolom tambahan dapat diisi bila ada makan tambahan diluar makan utama atau
snack