FORMULIR PENDAFTARAN

KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP PURWAKARTA

OPEN KATEGORI USIA DINI ( SD/MI SEDERAJAT )

NAMA KONTINGEN : SMI PURWAKARTA

NAMA PESIAT PUTRA KELAS NAMA PESILAT

PUTRI
1. BEBI SATRIA PURNAMA (under bb.19) A 1. NUR ASIFA (Under bb.20kg)
2. DANI SBASTIAN HERMAWAN 2. SYAKILA NABILA (under bb.22)
3. GAVYN DARRELL EL TSAQIB 2. R. LIRASMYTHA S.
4. M KHOERUL ALFATIH
1. ACHMAD FAUZAN ABIYYU B 1. AULIA RAISYAH GUSTAF
2. DEANDRA 2. REINA YUKI ASRI
3. NIZAM AL JANI RASHA
4. M NAUFAL SAFARAZ
5. ALIFIANDRA M. AZKA
1. REZA TRIKSAN P C
1. FATHIN NAUFAL MUSYAFA D FLORENZA NATHALIA
2. MUHAMAD SAEPUL MILAH
3. M FARIZ SAPUTRA
4. ARIFIN ILHAM
1. M. AZKA AL AFZAL E
2. IBNU H.S ALZAINAL
F
M. FAUZI G
FANJI ANTA KUSUMA SALSABILA H NADIFAH
I
DHANI AWAN J
M RIZKI RIFAI K HUSNA NURJANAH
L 1. DHANDRA RHYINA AFIFAH
2. FRANDA AULIA
ALFIAN BEBAS JULIANA
1.AHMAD FIRDAUS KHOIRUL TUNGGAL 1. KEIRA KEVINDRA RUBBEN
2. AZZAM MUHAMMAD ADLII 2. ARSYAKAYLA S.H
1. GANDA 1.
2. 2.
1.
REGU

NO. HANDPONE
NAMA MANAGER WARYO 085283030030
NAMA OFFICIAL 1. WANDA
2. ALAN M

Kepala Sekolah/ Ketua Perguruan

( …………………………………….. )