Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENDAFTARAN

KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP PURWAKARTA


OPEN KATEGORI USIA DINI ( SD/MI SEDERAJAT )

NAMA KONTINGEN : SMI PURWAKARTA

NAMA PESIAT KELAS NAMA PESILAT


PUTRA PUTRI
A
B Aulia Raisyah Gustaf
C
D
E
F
M. FAUZI G
H NADIFAH
I
DHANI AWAN J
K
L
BEBAS
1. TUNGGAL 1.
1. GANDA 1.
2. 2.
1.
REGU

NO. HANDPONE
NAMA MANAGER
NAMA OFFICIAL 1.
2.

Kepala Sekolah/ Ketua Perguruan

( …………………………………….. )
FORMULIR PENDAFTARAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP PURWAKARTA
OPEN KATEGORI PRA REMAJA ( SMP,MTS SEDERAJAT )

NAMA KONTINGEN :

NAMA PESIAT KELAS NAMA PESILAT


PUTRA PUTRI
A
B
C
D MARCELA RAHMADINA
E
F AMELIA JULIATI
G
H
I -
J -
K -
L -
BEBAS -
1. TUNGGAL 1.
1. GANDA 1.
2. 2.
1.
REGU

NO. HANDPONE
NAMA MANAGER
NAMA OFFICIAL 1.
2.

Kepala Sekolah/ Ketua Perguruan

( …………………………………….. )
FORMULIR PENDAFTARAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP PURWAKARTA
OPEN KATEGORI REMAJA ( SMA/SMK PEMASALAN)

NAMA KONTINGEN :

NAMA PESIAT KELAS NAMA PESILAT


PUTRA PUTRI
A
B
C
D
E
F
G
H
I -
J -
K -
L -
BEBAS -
1. TUNGGAL 1.
1. GANDA 1.
2. 2.
1.
REGU

NO. HANDPONE
NAMA MANAGER
NAMA OFFICIAL 1.
2.

Kepala Sekolah/ Ketua Perguruan

( …………………………………… )
FORMULIR PENDAFTARAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP PURWAKARTA
OPEN KATEGORI REMAJA ( SMA/SMK PRESTASI)

NAMA KONTINGEN :

NAMA PESIAT KELAS NAMA PESILAT


PUTRA PUTRI
A
B
C
1. MAULANA YUSUF D
2. FACHRI
E
F -
G -
H -
I -
BEBAS -
1. TUNGGAL 1.
1. GANDA 1.
2. 2.
1.
REGU

NO. HANDPONE
NAMA MANAGER
NAMA OFFICIAL 1.
2.

Kepala Sekolah/ Ketua Perguruan

( ……………………………………. )

Anda mungkin juga menyukai